腹腔鏡膀胱全切原位回腸膀胱術(shù)的護(hù)理干預(yù)

田春娟 康福霞 胡萍 孫玫瑰 張小亞

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科,陜西西安710032)

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤,膀胱全切是治療浸潤性膀胱癌最主要的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下膀胱全切已經(jīng)逐步被廣大醫(yī)生所采用。我院對12例腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果及護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例,均為男性,年齡48～72歲,平均65歲,初診9例,復(fù)發(fā)3例。臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)無痛性肉眼血尿,均為浸潤性膀胱癌患者。術(shù)前行CT或者M(jìn)RI以及超聲檢查,了解腫瘤浸潤、盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,膀胱尿道鏡檢查除外膀胱頸部、前列腺部尿道腫瘤。術(shù)后病理報告膀胱移行細(xì)胞癌9例、腺癌2例、鱗癌1例。WHO分級:G12例,G 27例,G 33例。TNM分期: T2N0M07例,T3aN0M05例。

1.2 手術(shù)方式 采用氣管插管全麻,仰臥位,臀部墊高,頭部降低30°。采用五點穿刺法[1-2]:第一穿刺點位于臍下或臍上邊緣,切開法進(jìn)入腹腔,插入直徑10 mm套管,放置30°腹腔鏡,在直視下放置其它4個套管;第二、三穿刺點分別在左右腹直肌旁、臍下2～3 cm位置;第四、五穿刺點在左右髂前上棘上內(nèi)2～3 cm處。腹腔氣壓維持在1.33～2.00 kPa。

沿髂血管表面剪開腹膜及髂血管鞘,用超聲刀分離髂內(nèi)外血管及閉孔神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織。完全游離膀胱、前列腺、精囊組織,在下腹正中線上作5 cm切口完整取出標(biāo)本。參照Studer方法[3],將回腸拉至切口外,距回盲瓣20 cm取約50 cm的回腸袢,近端10 cm作為抗返流輸入道,遠(yuǎn)端40 cm回腸排列成U型,沿對系膜緣剖開完全去管化,用3-0 Dexon線作連續(xù)內(nèi)翻縫合,形成貯尿囊。將兩輸尿管于骶骨岬前按Wallace法[4]吻合于輸入袢腸管的輸入端。輸尿管內(nèi)放置雙J管作內(nèi)引流。在腹腔鏡下用2-0 Dexon線連續(xù)吻合貯尿囊與尿道。經(jīng)導(dǎo)尿管注水充盈新膀胱,檢查無滲漏后放置盆腔引流管,縫合切口。

2 護(hù)理

2.1 引流管的護(hù)理 (1)妥善固定:固定好各種導(dǎo)管及集尿袋,防止?fàn)坷兔撀?(2)定時觀察:根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀,分別記錄雙根輸尿管及膀胱造瘺的24 h尿量,以判斷雙側(cè)腎功能;(3)保持引流通暢:引流管長度適中,勿使導(dǎo)管扭曲、受壓或堵塞。若引流不暢,先用手?jǐn)D壓引流管,必要時用生理鹽水沖洗;(4)無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位,防止尿液倒流。保持瘺口周圍清潔干燥,及時更換滲濕敷料,如有造瘺口發(fā)炎,可用0.1%的新潔爾滅擦洗,并涂抹紅霉素軟膏,每日一次。定時放出集尿袋中的尿液,每周更換1次連接管及集尿袋,更換的集尿袋需用涼開水沖洗干凈,倒掛晾干以便存放。鼓勵患者多飲水,每日2 000～3 000 ml,以保證足夠的尿量,增加內(nèi)沖洗作用。

2.2 功能訓(xùn)練 必須進(jìn)行貯尿、排尿功能的訓(xùn)練,以恢復(fù)新膀胱的充盈感覺。術(shù)后2周左右拔除造瘺管,待造瘺口愈合后,指導(dǎo)病人對留置導(dǎo)尿管定時放尿,開始時每貯尿50 ml放尿1次,以后逐漸增加,當(dāng)膀胱容量達(dá)150 ml左右時即可拔管。拔除導(dǎo)尿管越早越好,一般于術(shù)后22 d拔除,在此期間,病人逐漸形成對新膀胱的充盈感覺。拔除導(dǎo)尿管后,指導(dǎo)病人定時排尿,即每次排尿前檢查并確定膀胱最高點,將手掌置于腹部膀胱最高點位置,病人收縮腹肌,憋氣用力靠腹壓排尿,排尿時隨下降的膀胱用掌心壓迫膀胱向下作環(huán)行按摩,手法不宜過重,以免損傷新膀胱,每次按摩5 min左右。每日訓(xùn)練4次,鼓勵病人作提肛運動,增強外括約肌功能,以便及早恢復(fù)新膀胱的可控力。

3 討論

根治性膀胱全切是冶療浸潤性膀胱癌的重要方法,術(shù)后均需采用不同的尿流改道以替代膀胱或輸出尿液?；啬c貯尿囊容積較大,內(nèi)壓較低,可控性較好,排尿良好,不影響上尿路功能,因此原位回腸新膀胱被廣泛使用。腹腔鏡全膀胱切除、原位回腸膀胱術(shù)可以通過攝像顯示系統(tǒng)角度和深度的調(diào)整達(dá)到手術(shù)視野清晰、放大,手術(shù)操作可更細(xì)致、精確,減少術(shù)中出血,創(chuàng)傷更小,同時腹腔鏡手術(shù)能帶給患者更小的精神壓力[5]。

本組12例患者先在腹腔鏡下行清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)、膀胱全切除術(shù),在下腹正中線上作5 cm切口完整取出標(biāo)本,腹腔外Studer術(shù)式吻合回腸形成新膀胱,然后在腹腔鏡下行新膀胱及尿道吻合手術(shù)。時間5.5～10 h,平均6.8 h。術(shù)中出血量100～300 ml,平均180 ml,所有患者術(shù)中及術(shù)后均未輸血,圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 方衛(wèi)華,于德新,施浩強,等.腹腔鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱重建術(shù)(附5例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21: 651-653.

[2] 黃健,姚友生,許可慰,等.腹腔鏡下膀胱全切除原位回腸代膀胱術(shù)(附15例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2004,25:175-179.

[3] Studer UE,Burkhard FC,Schumacher M,et al.Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute-lessons to be learned[J].J Urol,2006,76(2):161-166.

[4] 葉章群.尿流改道和膀胱替代成形術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:370-372.

[5] Miyake H,Kawabata G,Gotoh A,et al.Comparison of surgical stress between laparoscopy and open surgery in the field of urology by measurement of humoral mediators[J].Int J U rol,2002,9:329-333.