嬰兒延遲性黃疸行腹腔鏡輔助膽道造影的手術(shù)配合

肖婷 雷鳳瓊 朱貞

（湖北省武漢市兒童醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢430016）

新生兒及嬰兒延遲性黃疸最常見的疾病是嬰兒肝炎綜合征（Infantile hepatitis syndrome，IHS）、膽汁淤積癥（Cholestatic syndrome，CS）、膽道閉鎖（Biliary atresia，BA）或膽道發(fā)育不良（Congenitalbile duct hypoplasia，CBDH）。成人腹腔鏡膽道造影是一項較為成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，常規(guī)多在膽囊切除后經(jīng)膽囊管造影。嬰幼兒膽道造影技術(shù)有別于成人，由于嬰幼兒膽道纖細，腹腔內(nèi)經(jīng)膽囊插管困難。同時，嬰幼兒腹壁薄，在腹腔鏡直視下自肋緣下Trocar將膽囊提出腹壁外，置管造影簡單易行，多可獲得成功[1]。我院2010年3月～2011年3月已成功實施該項手術(shù)8例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒8例，男2例，女6例；平均年齡74d（42～128d）。均以皮膚黃染呈進行性加重，伴白陶土色大便及深茶色小便就診。查體：皮膚及鞏膜均呈中、重度黃染，肝臟不同程度腫大，質(zhì)地較硬，邊緣鈍。

1.2 方法 常規(guī)氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，取臍環(huán)切開進腹，放置5mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為6～9mmHg，置入5mm 30°鏡入腹腔，鏡下探查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色，了解肝外膽道及膽囊情況。對肝外有膽管及膽囊正常的患兒，在右上腹鎖骨中線肋緣下膽囊體表投影處，置5mm Trocar，置入無損傷抓鉗提起膽囊，連同Trocar一起將膽囊底部從右肋緣下拖至腹腔外。直視下切開膽囊底部，將導(dǎo)管插入膽囊。2-0（愛惜康）絲線雙重結(jié)扎固定后緩慢注入造影劑。若膽囊干癟，在左上腹直肌外緣置入5mm Trocar，遞電凝鉤游離膽囊系膜，保留膽囊血管及膽囊管，將膽囊從肝臟上分離下來后，方能經(jīng)右上腹切口拉出腹壁外。若膽囊發(fā)育不良，呈條索狀膽囊，肝臟呈墨綠色，不能拖出造影，診斷為BA[2]，直接行肝門-空腸吻合術(shù)手術(shù)（Kasai）[3]。本組中3例診斷為BA，直接行Kasai術(shù)，5例可見正?；蛏孕∧懩?，腹腔鏡下將膽囊從肝臟上分離下來，拖出腹外行膽道造影檢查，其中2例肝內(nèi)外膽管清晰顯影，未見明顯狹窄，診斷為IHS或CS，在術(shù)中行膽道沖洗后留置膽道造瘺管，加以固定。3例造影未見肝內(nèi)和（或）肝外膽管顯影，診斷為BA，中轉(zhuǎn)開腹行Kasai手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組腹腔鏡境內(nèi)操作手術(shù)時間0.5～1.0h，開腹行kasai手術(shù)6例，手術(shù)時間1.2～2h，出血量20～40ml，手術(shù)順利，術(shù)后24h內(nèi)回訪無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天巡回護士至病房訪視患兒，交待手術(shù)注意事項。術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4～6h，了解病史，初步了解患兒有無傳染病史，有無咳嗽、流涕等肺部感染癥狀。向患兒家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境，進手術(shù)室的時間，細致講解腹腔鏡輔助膽道造影手術(shù)的優(yōu)點及先進性與安全性，消除家長的顧慮。與手術(shù)醫(yī)生溝通了解術(shù)中需要準(zhǔn)備的特殊用物，根據(jù)收集到的信息制定詳細的手術(shù)護理計劃。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 手術(shù)間室溫24℃，濕度60%。術(shù)前將腹腔鏡系統(tǒng)、屏幕監(jiān)視器、冷光源機、CO2氣腹機、高頻電刀、沖洗吸引裝置、5mm 30°腹腔鏡鏡頭、腹腔鏡專用器械準(zhǔn)備好 ，保持各設(shè)備器械性能良好，連接各種電源線，查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2是否充足，并將不能高壓消毒的器械用過氧化氫等離子低溫滅菌柜進行滅菌備用。

2.1.3 術(shù)晨接患兒 手術(shù)當(dāng)天到病房迎接患者，仔細無誤核對好患兒姓名、性別、床號、住院號、年齡、手術(shù)名稱、詢問禁食禁飲時間。協(xié)助麻醉醫(yī)生聽診患兒肺部情況，了解有無早期感染癥狀，確認無異常后方可接患兒。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 嚴格查對制度，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成全身麻醉氣管插管，進行中心靜脈及動脈穿刺置管，留置導(dǎo)尿管，貼好電刀負極片。由于患兒年齡小，體溫中樞發(fā)育不完善，體表面積大，皮下脂肪少。手術(shù)前，手術(shù)后及時用溫暖毛毯遮蓋皮膚表面，防止傳導(dǎo)、輻射失熱[4]；制作專用棉墊包裹四肢，盡量減少熱量的流失；手術(shù)床加墊防水棉褥，棉褥下置電熱毯持續(xù)供熱。認真仔細觀察患兒生命體征、失血、尿量、CVP變化，根據(jù)麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑正確掌握輸液輸血量。嚴格執(zhí)行無菌操作，填寫好術(shù)中護理記錄，堅守崗位，不要離開手術(shù)間，觀察手術(shù)進展情況，檢查腹腔鏡系統(tǒng)運轉(zhuǎn)情況，保證各種設(shè)備處于良好的運轉(zhuǎn)狀態(tài)。在拍X光片和等待結(jié)果時鋪無菌巾暫時覆蓋手術(shù)野，保護無菌區(qū)域的同時起到保暖的作用。嚴格控制人員出入手術(shù)間。術(shù)中巡回護士與器械護士必須清點好隨時添加的紗布、器械，特別在開腹行kasai手術(shù)前增加清點物品一次，防止細小物品帶入腹腔。手術(shù)結(jié)束前清點核對無誤后，醫(yī)生方可關(guān)腹。

2.2.2 器械護士配合 協(xié)助手術(shù)者常規(guī)導(dǎo)尿、消毒鋪巾。連接腹腔鏡光源、氣腹管、電凝線等。遞11號刀予術(shù)者，在患兒臍部下緣做5mm弧形切口，徒手提起腹壁置入5mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為6～9mmHg，置入5mm 30°鏡入腹腔，鏡下探查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色。了解肝外膽道及膽囊情況，對肝外有膽管及膽囊正常的患兒，在右上腹鎖骨中線肋緣下膽囊體表投影處，置5mm Trocar，置入無損傷抓鉗提起膽囊，連同Trocar一起外拖，并且邊拖邊放氣腹，將膽囊底部從右肋緣下拖至腹腔外。若膽囊干癟，在左上腹直肌外緣置入5mm Trocar，遞電凝鉤游離膽囊系膜，保留膽囊血管及膽囊管，將膽囊從肝臟上分離下來后，方能經(jīng)右上腹切口拉出腹壁外。放掉腹腔內(nèi)余氣，拔Trocar，關(guān)閉氣腹進氣，光源。遞眼科小剪刀，無損傷鑷直視下切開膽囊，將一次性無菌硅膠導(dǎo)管插入膽囊后，遞2-0絲線雙重結(jié)扎固定。遞注射器抽取無菌生理鹽水10ml注入導(dǎo)管，力度適中，如果通暢，反復(fù)沖洗膽道2～4次至膽道無阻力，確保膽囊和導(dǎo)管固定完好后，手術(shù)野覆蓋無菌巾保護，再緩慢注入76%泛影葡胺，1～2ml／kg，同時攝片。本組中3例見條索狀膽囊，肝臟呈墨綠色，不能拖出造影，診斷為BA，直接行Kasai術(shù)，5例可見正?；蛏孕∧懩遥骨荤R下將膽囊從肝臟上分離下來，拖出腹外行膽道造影檢查，其中2例肝內(nèi)外膽管清晰顯影，未見明顯狹窄，診斷為IHS或CS，在術(shù)中行膽道沖洗后留置膽道造瘺管，加以固定，方便術(shù)后繼續(xù)膽道沖洗。3例造影未見肝內(nèi)和（或）肝外膽管顯影，診斷為BA，中轉(zhuǎn)開腹行Kasai手術(shù)。

3 體會

嬰幼兒延遲性黃疸行腹腔鏡輔助膽道造影手術(shù)，因嬰幼兒年齡小，營養(yǎng)狀態(tài)差，無疑增加手術(shù)風(fēng)險，腹腔鏡器械較為復(fù)雜，技術(shù)操作較為特殊，因此，洗手護士術(shù)前必須了解手術(shù)步驟及程序，能夠熟練操作各種器械，做到主動、快捷、準(zhǔn)確地傳遞所需器械，與術(shù)者默契配合，縮短手術(shù)時間；巡回護士則要熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項，同時，要掌握術(shù)中各種簡單故障的排除方法，以確保手術(shù)順利進行。由于手術(shù)時間長 ，應(yīng)做好患者的保暖及受壓部位的保護工作，保證護理安全。要提高手術(shù)的成功率，除醫(yī)生的高超技藝和必要的設(shè)備保證外，護理也是不可缺少的組成部分。

參 考 文 獻

[1]湯紹濤，毛永忠，王勇，等.腹腔鏡輔助膽道造影在嬰幼兒延遲性黃疸診斷中的價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：775-777.

[2]周欣，黃德櫻，馮春，等.腹腔鏡在診斷先天性梗阻性黃疸中的初步應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2000，21（6）：373-374.

[3]任紅霞，李龍，陳蘭萍，等.51例肝內(nèi)膽道閉鎖Kasai術(shù)后療效探討[J].中華小兒外科雜志，2005，26（6）：332-334.

[4]孫海峰 ，王泉云.小兒全麻與體溫[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇冊，2002，23（4）：243-246.