急性心肌梗死介入治療術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的急救護(hù)理

梁曉雅

（陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 咸陽712000）

急性心肌梗塞（AMI）是由于冠狀動(dòng)脈突然閉塞使相應(yīng)部位的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌缺血性壞死?；颊卟∏槲Ｖ?，死亡率高。近年來，在我國(guó)患病人數(shù)明顯增加且呈年輕化趨勢(shì)。國(guó)外大量研究證實(shí)急性心肌梗塞（AMI）直接行冠脈介入治療（PCI），能迅速而持久地恢復(fù)梗死相關(guān)血管（IRA）的血流，挽救瀕死心肌，降低病死率，改善預(yù) 后[1]。PCI是目 前AMI再灌注治療最有效的措施。術(shù)中由于病變特點(diǎn)、介入器材和操作者技術(shù)等因素可導(dǎo)致各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和果斷處理AMI介入手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥，直接影響患者的治療效果，可促進(jìn)手術(shù)成功，減少死亡率。筆者對(duì)我科2007年1月～2010年8月108例AMI患者行PCI術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的16例患者的急救和護(hù)理進(jìn)行分析，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年1月～2010年8月，對(duì)108例AMI直接行PCI，其中，男73例，女35例，年齡27～81歲。發(fā)病6h以內(nèi)46例，6～12h 62例，單支病變27例，多支病變81例。病變程度完全閉塞71例，80%～95%狹窄37例。本組病人均符合以下條件：（1）缺血性胸痛≥30min，使用硝酸甘油癥狀不能緩解；（2）ST段在2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)和2個(gè)或更多的導(dǎo)聯(lián)抬高，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；（3）胸痛發(fā)作至入院時(shí)間均＜12h；（4）病人及家屬同意介入治療并簽字。

1.2 方法 全數(shù)病例均先行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果評(píng)價(jià)梗死相關(guān)血管（IRA）的病變性質(zhì)，決定行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）加支架術(shù)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)。所有患者術(shù)前均建立靜脈通路和給予氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

1.3 結(jié)果 術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥16例（14.8%），無死亡病例。其中，8例發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈閉塞，發(fā)生率為7.4%，1例發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔，發(fā)生率為0.1%，6例發(fā)生心室顫動(dòng)，發(fā)生率為5.6%，1例發(fā)生迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，發(fā)生率為0.9%。

2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 急性冠狀動(dòng)脈閉塞 急性冠狀動(dòng)脈閉塞是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本組共8例，均發(fā)生在術(shù)中，但急性冠狀動(dòng)脈閉塞亦可發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)甚可發(fā)生在術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間。表現(xiàn)：嚴(yán)重的胸痛，ST段抬高或壓低，心律失常等，嚴(yán)重時(shí)可立即出現(xiàn)血壓下降，心律減慢，甚至心室停搏，可導(dǎo)致心源性休克，心力衰竭，甚至死亡。主要與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，局部冠脈內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣或彈性回縮，支架擴(kuò)展不充分等有關(guān)。女性、糖尿病、高齡患者更易出現(xiàn)此并發(fā)癥[2]。因此，護(hù)士術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)的情況，觀察患者胸痛情況，一旦確定為此并發(fā)癥，應(yīng)立即予欣維寧（鹽酸替羅非班）冠脈內(nèi)注入10μg／kg，3min推注完畢。并遵醫(yī)囑靜推升壓藥物和正性肌力藥物，如不緩解，再次欣維寧冠脈內(nèi)注入，藥物不能緩解者，可安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律，重新送入球囊，再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，必要時(shí)行支架植入術(shù)。若出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管壁。經(jīng)以上處理效果不好時(shí)，考慮急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。本組8例患者經(jīng)積極處理后，急性冠狀動(dòng)脈閉塞消失，順利完成手術(shù)。

2.2 冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔 冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔是急性心肌梗塞行PCI術(shù)中少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，?？晌＜盎颊呱?。本組共發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔1例。冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔是指造影劑經(jīng)明確的冠狀動(dòng)脈撕裂處流至血管外，可以導(dǎo)致急性心包填塞，致使患者迅速死亡。急性心包填塞癥狀表現(xiàn)：多為突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、胸悶、胸痛、多汗、面色蒼白、血壓迅速下降、心率減慢或加快、聽診心音遙遠(yuǎn)低鈍、心臟搏動(dòng)減弱或消失、出現(xiàn)奇脈等，嚴(yán)重者會(huì)意識(shí)喪失。X線透視見心影增大，B超可見心包腔液性暗區(qū)。因此，護(hù)士術(shù)中要嚴(yán)密觀察有無造影劑滲漏情況及急性心包填塞癥狀，注意有無出現(xiàn)心悸、胸悶、面色蒼白、焦慮不安、血壓下降、脈搏細(xì)弱等急性心包壓塞現(xiàn)象的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔一經(jīng)確定，應(yīng)立即積極封閉冠狀動(dòng)脈穿孔點(diǎn)，運(yùn)用手邊的球囊（多選用直徑2.0mm、2.5mm球囊）送至穿孔點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張或用灌注球囊封堵破孔。若持續(xù)的低壓充盈球囊壓迫不能使破孔封閉，應(yīng)立即于破孔處植入帶膜支架，帶膜支架常需高壓擴(kuò)張，使支架完全展開。心臟填塞一旦明確診斷，應(yīng)積極處理，行心包穿刺術(shù)是常用的方法，協(xié)助醫(yī)生在X線造影劑指導(dǎo)下，盡快抽出積血以解除壓迫癥狀，并留置心包引流管，如引流量大且持續(xù)引流出血性液體，應(yīng)及時(shí)做好輸血及外科開胸準(zhǔn)備。輸入足夠的液體，包括自身心包引流血靜脈回輸，以保證足夠的血容量。本組1例患者經(jīng)積極處理后心包填塞癥狀緩解，完成手術(shù)。術(shù)后1h、1d、3dB超復(fù)查無心包積液。

2.3 心室顫動(dòng) 心室顫動(dòng)（VF）是急性心肌梗死行PCI術(shù)中患者死亡的重要原因之一。主要是由于導(dǎo)管或?qū)Ыz對(duì)血管的機(jī)械刺激，引起局部心肌的細(xì)胞興奮性增高，或指引導(dǎo)管嵌頓冠脈口，導(dǎo)致造影劑在冠脈內(nèi)滯留，或球囊擴(kuò)張狹窄段時(shí)間過長(zhǎng)，造成心肌長(zhǎng)時(shí)間供血阻斷，或球囊擴(kuò)張或植入支架開通血管后出現(xiàn)再灌注損傷所致。本組發(fā)生心室顫動(dòng)6例，其中1例為心室電風(fēng)暴，系指24h內(nèi)發(fā)生≥2～3次的室性心動(dòng)過速和／或心室顫動(dòng)的病理征象[3]。患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙眼凝視、四肢抽搐、血壓脈搏測(cè)不到，心電監(jiān)護(hù)示室速或室顫。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖示波及生命體征的變化，若出現(xiàn)室顫，則立即予200～300J的非同步直流電復(fù)律及靜脈注射鹽酸腎上腺素復(fù)律，立即停止操作，抽空球囊導(dǎo)管內(nèi)造影劑，并給予利多卡因、胺碘酮靜脈注射。其中，1例心室電風(fēng)暴患者最多用200J電除顫7次。因此，護(hù)士術(shù)前應(yīng)檢查除顫儀各項(xiàng)功能完好、無故障、電源充足，各種導(dǎo)線接觸良好等，并將包裹電極板的紗布用生理鹽水打濕，在醫(yī)生除顫前做好皮膚準(zhǔn)備，充分暴露胸壁，取下金屬等飾物，叮囑在除顫放電時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不能接觸導(dǎo)管床和病人。并在造影過程中提醒術(shù)者緩慢注射造影劑，及時(shí)指導(dǎo)患者用力咳嗽，以促進(jìn)造影劑迅速?gòu)墓诿}中排出。

2.4 迷走神經(jīng)反射亢進(jìn) 拔鞘管或局部壓迫力量過大、疼痛、患者緊張、術(shù)前禁食等都可引起迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)。本組出現(xiàn)1例，為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺拔鞘管時(shí)發(fā)生，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后立即拔鞘管未發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。心臟介入術(shù)中引起的反射性低血壓，心率減慢狀態(tài)是一種發(fā)生迅速，后果極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好患者心理護(hù)理，術(shù)中操作輕，并應(yīng)做好充足的急救準(zhǔn)備，如多巴胺、阿托品等藥物，各種搶救設(shè)備到位，密切觀察患者的面色、表情、血壓、心率、心電圖的變化，詢問患者的不適。一旦患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、打哈欠、視力模糊、心率減慢、血壓下降等迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)快速靜脈推注阿托品1mg和多巴胺5～10mg，并給予快速靜脈輸液，以維持有效循環(huán)血量。

3 小結(jié)

急診PCI可挽救大量瀕死心肌，可降低急性心肌梗死的病死率，并發(fā)癥的發(fā)生率和改善病人的心功能以及減少急性心肌梗死后心臟事件的發(fā)生[4]。PCI術(shù)作為目前AMI的一種重要治療手段，在臨床已廣泛開展。護(hù)理人員應(yīng)具有良好的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，掌握常見并發(fā)癥的特征及相關(guān)的處理原則，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題，積極冷靜配合醫(yī)生處理，術(shù)后細(xì)致的護(hù)理，才能提高搶救的成功率，保障患者的生命安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3]Ziipes DP，Camra AJ，Borggrefe M，et al.Acc／AHA／ESC 2006 guiddines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].J Am Coil Cardiol，2006，48（5）：247.

[4]孫衛(wèi)萍.急性心肌梗死患者急診介入治療的術(shù)中配合[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，7：1733-1734.