黃 怡,周建平,胡 瑜
(溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325027)
肺栓塞(pu lmonary em bolism,PE)是栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的一種類型[1-3]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和PTE是原發(fā)性腎病綜合征(nephritic syndrome,NS)常見而嚴重的并發(fā)癥。國內(nèi)文獻報道NS時PTE發(fā)生率10%~20%[4],51%~71%DVT患者可能發(fā)生肺栓塞[5]。2006年11月至2010年2月,本院收治8例NS并發(fā)PTE患者,現(xiàn)將危險因素及護理報告如下。
1.1 一般資料 本組 8例,男 5例,女 3例;年齡56~71歲,平均年齡63歲;均符合NS的診斷標準[6],同時符合PTE診斷標準[7];確診NS到發(fā)生PTE為4.5~26月,平均12.3月。患者均有腎病綜合征的一般臨床表現(xiàn),如全身或雙下肢水腫、泡沫尿等,5例有輕微胸悶或輕度呼吸困難癥狀,3例有咳嗽及明顯胸悶、胸痛癥狀,3例有雙下肢不對稱腫脹伴壓痛癥狀;化驗檢查:血清白蛋白均<20 g/L,總膽固醇 7.12~12.81 mmol/L,甘油三酯2.21~7.86 mm ol/L,血纖維蛋白原5.38~9.12 g/L,24 h尿蛋白定量5.8~10 g/L,血小板大致正常,僅1例為438×109/L,D-二聚體陽性4例;胸片檢查:左側(cè)胸腔大量積液5例、左側(cè)胸腔少量積液3例;B超檢查:少量腹水5例,大量腹水3例,下肢深靜脈部分或完全堵塞3例;心電圖檢查:竇性心動過速4例,3導聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置3例,正常心電圖1例;腎臟穿刺病理類型:膜性腎病4例,IgA腎病2例,微小病變型1例,未活檢1例。
1.2 治療與結(jié)果 入院前長期使用皮質(zhì)激素潑尼松龍7例 ,最長持續(xù)時間2年,最大劑量70mg/d。入院后均使用潑尼松龍,劑量為50~70mg/d;使用利尿劑呋噻米,劑量>40 m g/d,時間>7 d;8例患者入院后均予低分子肝素鈣皮下注射及潘生丁口服維持治療,并給予環(huán)磷酰胺免疫抑制、補鈣、抗感染等治療。經(jīng)精心治療和護理,7例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院,1例患者死亡。
2.1 血清白蛋白降低 血清白蛋白降低時促進肝臟合成纖維蛋白原及多種凝血因子,大量抗凝因子(抗凝血酶Ⅲ、蛋白C)和纖溶酶從尿中丟失,當血清白蛋白<20 g/L、尿蛋白定量>10 g/L時,抗凝血酶Ⅲ的缺乏非常明顯[8],從而引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡,同時血清白蛋白降低使血漿膠體滲透壓下降,引起機體血容量減少、血液濃縮,導致高凝狀態(tài)誘發(fā)DVT及PTE的發(fā)生。本組8例患者均為低蛋白血癥,血清白蛋白最低為9.2 g/L。
2.2 長期或大量應用激素 皮質(zhì)激素能刺激血小板生成及凝血因子升高,并產(chǎn)生高脂血癥,加重高凝狀態(tài)。本組8例患者均使用皮質(zhì)激素,使用時間最長2年,劑量較大。
2.3 高脂血癥及血小板功能亢進 腎病綜合征患者均有不同程度的高脂血癥,使血黏滯度增加,易導致DVT形成。當血小板功能亢進時,對二磷酸腺苷及膠原的聚集功能增強,且與白蛋白水平呈負相關,與高脂血癥呈正相關。本組1例血小板為438×109/L;8例血脂均高。
2.4 使用利尿劑 使用利尿劑致患者脫水、血容量減少,加重高凝,促進血栓形成。本組8例患者均使用利尿劑呋噻米,最大劑量達60 m g/d。
2.5 膜性腎病 膜性腎病易致肺栓塞的相關機制目前尚不完全清楚,但有資料表明[9],腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)及纖溶障礙與腎小球病理類型有關,膜性腎病患者易并發(fā)血栓栓塞,發(fā)生率為25%~50%。本組4例患者為膜性腎病。
2.6 患者年齡大 年齡越大,患者越容易出現(xiàn)動脈硬化、血管內(nèi)皮功能紊亂,導致高凝狀態(tài)。有文獻報道[10],隨著年齡的增加,PET發(fā)病率明顯增高。本組患者年齡偏大,平均63歲。
3.1 病情觀察 NS患者并發(fā)PTE通常起病隱匿,大部分患者臨床癥狀不典型,需加強病情觀察。予心電監(jiān)護,注意生命體征及脈搏氧飽和度(SpO2)的變化,注重患者的主訴,如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛、紫紺、出汗和煩躁不安,立即報告醫(yī)生;觀察雙下肢是否對稱,腫脹、疼痛有否加重,在髕骨上15 cm和髕骨下10 cm處定時測量下肢肢圍差,及時記錄和報告醫(yī)生。本組3例雙下肢不對稱水腫,肢圍差大于1 cm。
3.2 呼吸道護理 氧療可以改善肺通氣和肺氧合,從而增加氧運輸和全身組織供氧,因此根據(jù)患者的SpO2及血氣分析結(jié)果給予患者合適氧流量;囑患者絕對臥床休息,有胸悶及呼吸困難時取半坐臥位,盡量減少搬動,保持呼吸道通暢;協(xié)助翻身,指導有效咳嗽、咳痰及深呼吸,痰液黏稠患者予超聲霧化吸入。本組2例使用超聲霧化吸入,3次/d,祛痰效果較好。
3.3 抗凝治療護理 本組8例均使用抗凝藥物,1例使用溶栓劑。單獨使用一路靜脈通道,藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,注意確保劑量的準確,使用微泵靜脈注入,嚴格控制注入速度;使用肝素皮下注射時宜選小而短的注射針頭,避開血管,忌刺入肌肉,注射畢壓迫局部10~15 min,必要時20 m in,抗凝治療期間觀察有無出血傾向。溶栓治療時每4 h監(jiān)測凝血酶時間,動態(tài)觀察凝血功能,使患者部分凝血酶時間延長至正常的1.5~2.0倍,既能起到有效的抗凝作用,也使出血并發(fā)癥的危險性降至最低[11]。本組1例使用低分子肝素鈉抗凝治療1周后,腹壁出現(xiàn)大片淤斑,停藥3 d后逐漸消退。
3.4 飲食指導 飲食治療是腎臟病綜合治療的重要內(nèi)容,有利于并發(fā)癥的預防。患者遵醫(yī)囑進食[12],蛋白質(zhì)給予0.8~1.0 g/(kg·d),以動物蛋白為主,如魚、肉、蛋清、牛奶等,有腎功能不全時,給予低蛋白飲食,0.6~0.8 g/(kg·d);限制動物內(nèi)臟、肥肉等富含膽固醇及脂肪的食物攝入,避免因高脂血癥引起動脈硬化及腎小球損傷、硬化等;用鹽量3 g/d,禁用腌制食品;增加纖維素攝入,保持大便通暢,避免便秘,以防止排便時增加腹壓,發(fā)生血栓脫落導致栓塞。
3.5 生活護理 嚴格按要求做好口腔護理、皮膚護理,以防感染;嚴禁在患肢行按摩、擠壓、冷熱敷,防止血栓脫落造成栓塞,并抬高患肢高于心臟水平20~30 cm,以促進靜脈回流,減輕淤血,緩解肢體腫脹及疼痛。
3.6 心理護理 NS是一種慢性病,病程長,易反復發(fā)作,長期大劑量應用激素后可出現(xiàn)柯興氏綜合征,導致自我形象紊亂,患者易出現(xiàn)悲觀、失望情緒,同時發(fā)生PTE時患者面臨嚴重低氧致瀕死感,加重恐懼。護士多與患者溝通,耐心解釋和安慰,向患者講解疾病相關知識和注意事項[13],并予心理疏導,以增加患者治療疾病的信心,配合治療及護理。
PTE是NS的嚴重并發(fā)癥,死亡率高,其危險因素為血清白蛋白降低、長期或大量使用激素、高脂血癥、血小板功能亢進、使用利尿劑、膜性腎病、患者年齡大。護理重點為嚴密觀察病情變化,加強呼吸道護理,做好抗凝治療護理,重視飲食指導和生活護理,并給予心理護理,對治療及改善NS并發(fā)PTE的預后具有重要意義。
[1]陳愉生,林章樹,林明,等.6例肺栓塞診治體會[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2002,1:70.
[2]謝美云,穆耀強,金蘭花.35例肺栓塞的診治體會[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2004,3:42.
[3]徐喜媛,孫德俊,楊敬平.肺血栓栓塞癥的診治體會[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2003,2:94.
[4]盧丹萍,郭志玲,楊淑革.腎病綜合征合并肺血栓栓塞4例分析[J].中國誤診學雜志,2004,4(9):1521-1522.
[5]程顯聲.肺動脈栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:920-922.
[6]葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:508-516.
[7]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.
[8]Kenneth M,John M.Nephrotic synd rome,neph romegaly,renal hypertfiltration,and sudden death in a diabeticwoman[J].Am JM ed,1995,99(7):563-572.
[9]姚鍵.血栓病臨床新技術[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:460-461.
[10]徐玉斕,陳平平,袁紅娣.肺血栓栓塞癥的危險因素分析及護理干預策略[J].護士進修雜志,2004,19(10):918-919.
[11]張洪君.一例冠狀動脈造影術后發(fā)生肺栓塞搶救成功的體會[J].護士進修雜志,2003,18(5):475-476.
[12]徐素梅,方進,濮玉平.腎臟病治療飲食不遵醫(yī)行為的調(diào)查.[J].實用護理雜志,2001,17(8):45-46.
[13]黃愛玲,孟風芹,牛艷萍.腎病綜合征并下肢深靜脈血栓形成20例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(13):39-40.