特發(fā)性肺動脈高壓合并甲狀腺疾病5例的護(hù)理

童 麗,徐林珍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic pulmonary hypertension,IPAH)是指臨床無法明確病因的肺動脈血壓增高并使右心至肺循環(huán)阻力增加的肺血管疾病[1],多發(fā)于20～45歲年齡組,以女性居多,治療較困難。2003年W TO指出甲狀腺疾病是IPAH一個不可忽視的危險因素。一項前瞻性的研究顯示肺動脈高壓患者中自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病率高達(dá)49%[2],并且30%患者檢測出抗甲狀腺抗體[3]。2008年4月至2009年1月,本院心內(nèi)科收治IPAH合并甲狀腺疾病5例,給予藥物治療結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù),效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,均為女性,年齡27～51歲,平均年齡36歲;均有不同程度的右心衰竭表現(xiàn),如活動后心悸、氣促、胸痛、頭暈,甚至?xí)炟?并伴有頸靜脈怒張、雙下肢水腫,其中2例甲狀腺功能亢進(jìn)、3例甲狀腺功能減退;病程6月～10年;按美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)的分級方案,5例患者心功能均為Ⅲ級。

1.2 治療及結(jié)果 根據(jù)病情給予抗凝劑、利尿劑、洋地黃等藥物治療;針對甲狀腺功能紊亂進(jìn)行藥物干預(yù);采集患者外周靜脈血行內(nèi)皮祖細(xì)胞分離純化培養(yǎng)并經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管行主動脈內(nèi)皮細(xì)胞回輸;予氧療,改善低氧癥狀。治療和護(hù)理 14 d后,4例患者癥狀改善出院;1例患者對治療效果不滿意自動出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 IPAH患者病情進(jìn)展快,同時又合并甲狀腺功能異常,易出現(xiàn)緊張、焦慮等心理問題。護(hù)士多與患者交流,給予安慰、鼓勵,提高患者對治療的信心;同時與患者家屬積極溝通,告之其疾病的嚴(yán)重程度及注意事項,取得家屬對患者的支持。

2.2 病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù),密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓[4]和脈搏氧飽和度(SpO2)的變化,同時觀察有無勞力性呼吸困難、端坐呼吸、胸痛、暈厥、咯血、疲乏、腹脹等癥狀,注意有無雙下肢水腫,一旦出現(xiàn)上述癥狀,及時報告醫(yī)生;按醫(yī)囑檢測動脈血氣、腎功能、電解質(zhì)1次/d,及時查看化驗報告。本組患者經(jīng)治療,心悸、胸悶、氣急等癥狀明顯改善,14 d后4例患者心功能為Ⅱ級,1例仍為Ⅲ級。

2.3 氧療護(hù)理 給予低流量間歇吸氧,每天吸氧12～15 h,氧流量 2～3 L/min;氧療時,觀察患者皮膚、呼吸情況,并給予血氣分析監(jiān)測;每天更換濕化瓶及鼻導(dǎo)管,保持鼻導(dǎo)管通暢,觀察鼻腔黏膜有無損傷。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 華法令 IPAH患者多伴有不同程度的高凝狀態(tài)與肺動脈內(nèi)血栓形成,無禁忌應(yīng)長期給予抗凝治療[5]。本組采用華法令3 mg/d,用藥期間注意口腔、牙齦、鼻腔及皮下有無出血現(xiàn)象,定期監(jiān)測INR(保持在2～3之間),根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法令用量。

2.4.2 利尿劑和洋地黃 伴有右心衰竭的IPAH患者適量使用利尿劑可降低容量負(fù)荷,減輕肝與胃腸道的淤血,減輕水腫。應(yīng)用利尿劑從小劑量開始,一般為呋噻米20mg/d,水腫或胸悶癥狀加重或尿量＜1 000 m l/d時增加劑量;做到服用劑量準(zhǔn)確、服用時間準(zhǔn)確,不可漏服或多服;定期復(fù)查血電解質(zhì),血鉀濃度要維持在4～5.5mm ol/L;正確記錄尿量和觀察雙下肢水腫消長情況;注意藥物的不良反應(yīng),當(dāng)出現(xiàn)低鉀癥狀(如心律失常、乏力等)時,立即報告醫(yī)生。按醫(yī)囑給予地高辛0.125m g/d,監(jiān)測地高辛的血藥濃度,觀察有無黃綠色視、惡心、嘔吐、腹脹等中毒反應(yīng),每次服藥前測脈搏,＜60次/min停用,并報告醫(yī)生。本組患者在服藥期間,均無上述副作用出現(xiàn)。

2.4.3 鈣通道拮抗劑 每次30 mg,3次/d,長期維持;服藥期間觀察血壓、心率和心電圖變化,要求患者血壓≥90/60mm Hg、心率≥55次/min;告知患者藥物吞服,不可嚼碎服;注意觀察藥物不良反應(yīng),如出現(xiàn)頭暈、疲勞感、心動過緩、心力衰竭癥狀加重時,及時報告醫(yī)生。本組患者服藥期間均無上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.4.4 磷酸二酯酶(PDE—5)抑制劑 常用口服藥西地那非(萬艾可),通過增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度使平滑肌細(xì)胞松弛,臨床研究顯示[6],患者服用西地那非12周,6 min步行試驗成績提高,平均肺動脈壓下降。本組西地那非用量為25mg,3次/d,用藥期間加強觀察,未發(fā)現(xiàn)頭痛、面紅、低血壓、消化不良、燒心、藍(lán)綠視、肌痛等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4.5 甲狀腺激素 甲狀腺激素用于合并甲狀腺功能減退患者。用藥時嚴(yán)格遵循從小劑量開始、逐步增加劑量的原則,如優(yōu)甲樂25μg/d開始,定期監(jiān)測甲狀腺功能,正常后,選擇適宜的劑量維持治療;每次給藥前詢問患者有無多食消瘦、體重減輕、發(fā)熱、大汗、情緒激動等甲狀腺激素過量的癥狀,異常時通知醫(yī)生以便及時調(diào)整劑量;做好心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測心率、血壓;出現(xiàn)胸痛時,警惕冠心病發(fā)生,備好擴(kuò)張冠脈的藥物,如硝酸甘油;指導(dǎo)患者避免攝取含碘的食物和藥物,以免誘發(fā)嚴(yán)重的黏液性水腫。本組3例患者服藥期間均無上述副反應(yīng)出現(xiàn)。

2.4.6 硫脲類和咪唑類 對合并甲狀腺功能亢進(jìn)的患者,常用丙硫氧咪啶(50～150 mg/d)和甲巰咪唑(5～15mg/d)。指導(dǎo)患者正確用藥,不可自行減量或停用藥物;用藥期間注意有無藥物不良反應(yīng),第1個月內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)1次,如出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、藥疹等,立即報告醫(yī)生。本組2例患者用藥后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理 內(nèi)皮祖細(xì)胞是一種原始的骨髓細(xì)胞,可以增殖、遷移、分化為成熟的血管內(nèi)皮細(xì)胞,近年研究表明對IPAH患者實施自體內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù),能降低肺動脈壓[7]。術(shù)前向患者講解內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)意義、配合事項,并做好相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)后心電、SpO2監(jiān)測24 h,囑患者減少頸部活動,保持情緒穩(wěn)定,觀察頸內(nèi)靜脈穿刺處有無腫脹及滲血;術(shù)后2 h可進(jìn)低鹽普食,預(yù)防低血糖發(fā)生;囑患者臥床24 h,協(xié)助床上大小便,保持床單干燥、整潔,做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡;預(yù)防性使用抗生素3 d,并密切觀察體溫變化。本組1例內(nèi)皮細(xì)胞移值術(shù)當(dāng)天體溫37.7°C,使用抗生素后1 d恢復(fù)正常。

3 小 結(jié)

IPAH合并甲狀腺疾病的患者,病情嚴(yán)重,治療較復(fù)雜。護(hù)理重點為對患者做好心理護(hù)理,加強病情觀察,做好氧療護(hù)理、用藥護(hù)理,實施內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)時做好相應(yīng)護(hù)理,以提高患者生活質(zhì)量,促進(jìn)患者康復(fù)。

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