顱腦外傷96例的瞳孔觀察

項 紅

(湖州市南潯人民醫(yī)院,浙江湖州313009)

腦外傷患者起病急、病情重、變化快、預(yù)后差,觀察患者瞳孔的形狀、大小及各種反射功能對判斷病情、及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象等非常重要[1]。因此,做好顱腦外傷患者的瞳孔觀察及分析是神經(jīng)外科護理的重要內(nèi)容,可及時對癥治療,挽救患者生命。筆者回顧分析96例顱腦外傷患者的臨床資料,現(xiàn)將顱腦外傷患者瞳孔觀察方法與變化特點報告如下。

1 臨床資料

2008年3月至2010年3月,本院腦外科收治顱腦外傷患者96例,均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷。其中男62例、女34例;年齡18～83歲,平均50.5歲;硬膜外血腫18例,硬膜下血腫24例,雙側(cè)顱內(nèi)血腫13例,外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血20例,顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷14例,矢狀竇出血1例,原發(fā)腦干損傷6例。

2 瞳孔觀察方法

2.1 設(shè)置瞳孔尺 整尺左邊為1～5 cm直尺,右邊有0.5～5 mm大小的10個標(biāo)準(zhǔn)孔,標(biāo)準(zhǔn)孔依孔徑不同,從小到大依次排列,孔的上方標(biāo)有孔徑,尺的兩面均制有同樣的刻線。護士根據(jù)瞳孔尺評估患者瞳孔的大小,減少不同人員之間的視覺誤差,避免了盲目主觀評估。

2.2 瞳孔觀察時間 按中華神經(jīng)外科學(xué)會修訂的顱腦損傷分型標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合患者昏迷評分(GCS評分),將患者劃分為輕、中、重、特重型,在監(jiān)測意識、體溫、呼吸、血壓的基礎(chǔ)上,觀察瞳孔大小及對光反射情況。特重型及重型每15 min觀察記錄1次,中型每30 min觀察記錄1次,輕型每60～120 min觀察記錄1次,并根據(jù)病情危重及病程進展調(diào)整觀察時間,同時護士在為患者做治療和護理時隨時動態(tài)觀察瞳孔并記錄。

2.3 規(guī)范觀察方法 用聚光手電筒先對準(zhǔn)雙眼中間照射,對比觀察雙側(cè)瞳孔大小及形狀,再將光源分別移向左右兩側(cè)瞳孔中央,觀察瞳孔直接與間接光反射是否靈敏[2]。觀察瞳孔時注意光亮條件一致,應(yīng)雙側(cè)對比觀察,用手電筒先照射一側(cè)瞳孔后立即照另一側(cè),后照的瞳孔可因間接對光反射縮小,有時可誤認為雙側(cè)瞳孔不等大,故應(yīng)反復(fù)檢查,對比判斷。

3 顱腦外傷患者瞳孔變化特點

3.1 外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血 當(dāng)動眼神經(jīng)副交感核及其神經(jīng)纖維受蛛網(wǎng)膜下隙出血的血性腦脊液刺激時可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小。本組19例外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血患者瞳孔基本處于正常范圍,1例因眼神經(jīng)麻痹致一側(cè)瞳孔擴大,遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇125 ml、尼莫通微泵注射解痙及抗炎、止血等藥物治療,并予腰椎穿刺放腦脊液每日1次、每次10～20 ml,5 d后腦脊液顏色清,8 d后瞳孔大小恢復(fù)正常,痊愈出院。

3.2 腦出血及顱內(nèi)壓增高 腦出血及顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致幕上壓力增高,顳葉溝回被擠向小腦幕下,絞窄或牽拉同側(cè)動眼神經(jīng),瞳孔因受刺激而縮小,繼而因麻痹而散大和對光反射消失。瞳孔表現(xiàn)為雙側(cè)不等大,兩側(cè)瞳孔相差在1 mm左右,患者主訴頭痛加重或頭痛伴嘔吐。本組96例均有不同程度的腦出血和顱內(nèi)壓增高,其中10例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)瞳孔對光反應(yīng)遲鈍,經(jīng) CT檢查4例腦內(nèi)血腫稍有增大、6例腦水腫加重,立即行降顱內(nèi)壓治療,加強呼吸道護理[3],積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備,4例行開顱血腫清除術(shù)、2例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、4例經(jīng)降顱內(nèi)壓治療,均在2 h后散大瞳孔漸縮小、雙側(cè)瞳孔等大,治愈出院。

3.3 腦疝 重型顱腦損傷患者因腦細胞彌漫性水腫、顱內(nèi)出血、血腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,誘發(fā)腦疝形成[4]。一側(cè)瞳孔散大,痛刺激反應(yīng)差,考慮顱內(nèi)圧增高所致;一側(cè)瞳孔散大及光反射消失,提示腦疝形成;雙側(cè)瞳孔散大且伴有深昏迷是病危的征兆[5]。

3.3.1 小腦幕裂孔疝 臨床上按疝的發(fā)展過程,開始為間腦障礙(中央癥狀群)或動眼神經(jīng)癱瘓(鉤回癥狀群),逐漸從中腦發(fā)展至橋腦、延腦的損害征象。本組12例硬膜外血腫、5例硬膜下血腫、3例雙側(cè)顱內(nèi)血腫、7例腦挫裂傷伴血腫、1例原發(fā)腦干損傷患者發(fā)生小腦幕裂孔疝,其瞳孔表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大,對光反應(yīng)遲鈍或消失,伴有脈搏緩慢、呼吸淺、血壓升高,經(jīng)手術(shù)及術(shù)后甘露醇脫水、止血、抗炎、健腦等對癥治療,23例治愈、3例嚴重傷殘、2例呈植物生存狀態(tài)。

3.3.2 枕骨大孔疝 最易突出的組織是小腦扁桃體,通過枕骨大孔進入椎骨,導(dǎo)致延腦、后組顱神經(jīng)及血管被擠壓。初期雙側(cè)瞳孔對稱性縮小,繼而散大,光反應(yīng)弱轉(zhuǎn)為消失。本組1例腦挫裂傷伴雙側(cè)硬膜外幕上血腫患者發(fā)生枕骨大孔疝,護士發(fā)現(xiàn)患者瞳孔散大時立即報告醫(yī)生并配合搶救,但因患者處于腦水腫高峰期,突發(fā)呼吸、心搏停止,搶救無效死亡。

3.3.3 腦疝晚期 溝回疝患者由于向下移位的大腦后動脈擠壓在動眼神經(jīng)之上,使瞳孔擴大的神經(jīng)纖維正好集中在動眼神經(jīng)上方,當(dāng)神經(jīng)纖維剛開始受刺激時部分患者有一短暫的瞳孔縮小,隨著腦疝加重很快使動眼神經(jīng)麻痹,使瞳孔進行性擴大,導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。本組6例硬膜外血腫、2例硬膜下血腫、3例雙側(cè)顱內(nèi)血腫、6例腦挫裂傷伴血腫患者,入院時雙側(cè)瞳孔散大10例,住院期間發(fā)現(xiàn)瞳孔散大7例,均立即給予脫水劑等搶救藥物,保持呼吸道通暢,予吸氧保證腦部供氧[3],做好術(shù)前準(zhǔn)備,其中4例就診時已無手術(shù)適應(yīng)證,搶救無效死亡,2例處于植物生存狀態(tài),1例自動出院,10例治愈出院。

3.4 視神經(jīng)損傷 顱腦外傷傷及視神經(jīng),可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)瞳孔散大,直接對光反應(yīng)消失,間接對光反應(yīng)存在。本組5例訴視物模糊,經(jīng)頭顱CT檢查診斷眼眶骨折,給予彌可保及維生素B6支持對癥治療,1例靜脈滴注甲潑尼龍500 mg, 1次/d,其中3例出院時視物較前清晰、2例未緩解轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療;1例額骨骨折伴眶尖骨折患者由于眼眶內(nèi)出血,損傷了睫狀神經(jīng)結(jié)和副交感神經(jīng),無意識障礙,但出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,對光反射存在,考慮為創(chuàng)傷性散瞳,給予對癥支持治療,患者出院時視物較前稍清晰。

3.5 腦干損傷 因為眼球活動和瞳孔調(diào)節(jié)功能由動眼、滑車及外展等腦神經(jīng)管理,其神經(jīng)核均位于腦干,腦干損傷時可有相應(yīng)變化,臨床上有定位意義。腦干損傷的瞳孔特點是雙側(cè)瞳孔大小不等、形態(tài)多變,伴意識障礙且持續(xù)時間長,或去大腦強直無中間清醒期,呼吸不規(guī)則。本組5例腦干損傷患者無手術(shù)指征,予脫水、止血對癥治療后, 2例瞳孔恢復(fù)正常,好轉(zhuǎn)出院,3例瞳孔散大固定,治療無效死亡;1例腦干損傷患者予手術(shù)治療后瞳孔恢復(fù)正常,病情好轉(zhuǎn),但留有傷殘。

4 小 結(jié)

瞳孔改變是神經(jīng)外科患者的重要體征,雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90 min是接近意識不可逆期限,持續(xù)3 h是接近呼吸功能不可逆期限,雙側(cè)瞳孔散大距離手術(shù)時間越長,則病死率越高[6]。設(shè)置瞳孔尺、規(guī)范觀察方法,以提高瞳孔觀察質(zhì)量;掌握顱腦外傷瞳孔變化特點,及早發(fā)現(xiàn)腦疝、顱內(nèi)壓增高、出血等癥狀,及時配合醫(yī)生對癥治療和手術(shù)治療,提高顱腦外傷的治療效果,減少死亡率及致殘率。

(本文得到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院姚梅琪老師的指導(dǎo),在此表示感謝!)

[1]紀玉桂,劉紅英,陳宇樂,等.神經(jīng)外科重癥病人的瞳孔觀察[J].中華護理雜志,2001,36(3):180-181.

[2]藺春玲.60例神經(jīng)外科病人瞳孔改變的觀察及護理[J].天津護理,2010,18(3):144.

[3]童卓昳.額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝24例的觀察及護理[J].護理與康復(fù),2010,9(1):35-36.

[4]林佩珠,林澤璇,劉麗貞.顱腦損傷1285例病情分級護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(8):52-53.

[5]任梅香,張愛蘭.顱內(nèi)高壓患者瞳孔改變的臨床護理體會[J].中國實用神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,10(1):160,171.

[6]戚益群,肖艷林,陸麗華.重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大患者的救護體會[J].解放軍護理雜志,2008,25(3A):46-47.