孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血影像特點及臨床意義探討

張秋生 曾怡群 劉 華 羅智菊 黃育馳

廣東興寧市人民醫(yī)院 1.放射科，2.婦產(chǎn)科，3.顱腦外科，廣東 興寧 514500；4.嘉應(yīng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣東 梅州 514031

孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血影像特點及臨床意義探討

張秋生1曾怡群1劉 華4羅智菊2黃育馳3

廣東興寧市人民醫(yī)院 1.放射科，2.婦產(chǎn)科，3.顱腦外科，廣東 興寧 514500；4.嘉應(yīng)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣東 梅州 514031

目的 探討孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血影像特點及臨床意義。方法 回顧性分析12例孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血的CT表現(xiàn)。結(jié)果 腦血管畸形出血6 例；動脈瘤破裂出血2例；妊娠高血壓性腦出血3例；出血性腦梗死1例。結(jié)論 腦血管畸形并出血相對常見，出血量一般較大，發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，符合手術(shù)指征應(yīng)及早手術(shù)并消除病灶。

孕產(chǎn)婦；顱內(nèi)出血；X線計算機(jī)；臨床意義；腦血管畸形

孕產(chǎn)婦發(fā)生顱內(nèi)出血并不少見，若得不到及時有效的治療，有很高的致殘率和死亡率，危及孕婦和胎兒生命安全[1,8]。本文就我院2003-1—2010-12間孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血12例CT表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在了解孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血影像特點及探討其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般材料 對我院2003-1—2010-12間孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血12例CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，年齡22—34歲，平均26歲，孕齡24—42周，平均36.4周。

1.2 臨床表現(xiàn)[1,2]既往無高血壓病史，產(chǎn)前非同一日多次測血壓均>140/90 mmHg，不同程度凹陷性水腫，尿蛋白+—++++，其中2例患者發(fā)生子癇，控制血壓過程中突然發(fā)病，1例為自然分娩過程中起病。所有患者均有不同程度意識障礙、偏側(cè)肢體功能障礙、失語等，其中1例患者瞳孔不等大，對光反射遲鈍，表現(xiàn)為腦疝癥狀。

1.3 方法 掃描設(shè)備: CT采用美國飛利浦公司Bri l l iance 16機(jī)器掃描，檢查步驟：先行常規(guī)平掃，再行強(qiáng)化螺旋掃描。［掃描參數(shù)：120kV,90mA，層厚2mm，螺距比維0.75，造影劑（碘普羅胺37克）100ml，高壓注射器團(tuán)注流速3.0m l/s，延遲時間1 6-20s]，最后行三維圖像重建（將掃描所得數(shù)據(jù)以1mm層厚重建，然后將數(shù)據(jù)傳到工作站上，應(yīng)用軟件表面遮蓋顯示法（SSD）和最大密度投影法（MIP），容積成像（VRT），仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）技術(shù)對圖像進(jìn)行后處理。觀察內(nèi)容：顱內(nèi)出血的位置、出血量、有無合并腦積水、占位情況、顱底動脈環(huán)及出血區(qū)血管大小走形分布。

2 結(jié) 果

2.1 出血病因及CT、CTA表現(xiàn)[3]腦血管畸形出血6例，其中動靜脈畸形5例，2例位于腦皮質(zhì)，3例位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，CT平掃表現(xiàn)為邊界略欠清團(tuán)塊狀高密度影，灶周可見低密度水腫帶，CTA可見點、條狀血管強(qiáng)化影，亦可顯示粗大引流血管。靜脈畸形1例，CTA顯示左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見迂曲、毛線團(tuán)樣粗細(xì)不等血管影，有的極度擴(kuò)張。動脈瘤出血2例，表現(xiàn)為腦溝、腦池或及腦室內(nèi)見高密度影充填，CTA示顱底動脈環(huán)局部呈粟粒狀、囊狀或梭形改變，后交通支1例，大腦中動脈1例。妊娠高血壓腦出血3例，CT平掃表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊狀高密度影，灶周可見低密度水腫帶，2例位于基底節(jié)區(qū)，1例位于頂葉。出血性腦梗死1例，表現(xiàn)為腦實質(zhì)片狀低密度區(qū)內(nèi)可見斑片、片狀高密度影。

2.2 腦內(nèi)出血量測量[4]文獻(xiàn)介紹有多種方法，以多田氏法較常用，公式為：出血量（ml）=π/6×長×寬×厚（cm）。

2.3 8例腦出血，出血量30-92ml，平均出血量約56ml，最大出血量92ml位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)并破入腦室、腦疝形成。

3 討 論

3.1 孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血病因、病理生理[1,2]孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血基于妊娠高血壓綜合征（PIH，簡稱妊高征），妊高征是妊娠期所特有的疾病，本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。妊高征的發(fā)病原因，至今尚未完全闡明。主要的病因?qū)W說之一是神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說，認(rèn)為腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調(diào)與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。妊高征患者血漿內(nèi)腎素及血管緊張素Ⅱ（angiotonian Ⅱ，AⅡ）較正常孕婦低，妊高征的發(fā)病可能與機(jī)體對AⅡ的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。前列腺素（prostaglandin，PG）與妊高征有關(guān)，除前列腺素E2（PGE2）具有對抗AⅡ而使血管擴(kuò)張及前列腺素F2α（PGF2α）具有較強(qiáng)的血管收縮作用外，近年發(fā)現(xiàn)的前列環(huán)素（PGI2）及血栓素A2(TXA2)對妊高征的發(fā)病更具有重要意義，前者具有抑制血小板凝聚及增強(qiáng)血管擴(kuò)張作用，后者具有誘發(fā)血小板凝聚及增強(qiáng)血管收縮作用。妊高征時，PGI2量明顯下降，而TXA2量增高，從而使血管收縮、血壓升高并可能引起凝血功能障礙。腦部小動脈痙攣，引起腦組織缺血、水腫及原有腦血管病變等疾病的血管破裂出血。

3.2 孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血影像特點

3.2.1 腦內(nèi)血腫 CT、MRI表現(xiàn)[3,5]：（1）CT腦內(nèi)血腫的分型有：內(nèi)側(cè)型（血腫居內(nèi)囊內(nèi)側(cè)）、外側(cè)型（血腫居內(nèi)囊外側(cè)）、混合型、皮質(zhì)下型、小腦型、腦干型。血腫不同時期的CT表現(xiàn)：急性期（<1周）為均勻高密度，CT值60-80HU，腎形、類圓形或不規(guī)則形；吸收期（2周-2個月）示高密度血腫向心性縮小，邊緣模糊，逐漸變?yōu)榈鹊兔芏龋荒易兤冢?2個月）較小的血腫由膠質(zhì)和膠原纖維愈合；大的則殘留囊腔，呈腦脊液密度，基底核的囊腔多呈條帶狀或新月狀。（2）血腫在不同時期的MRI表現(xiàn)：急性期（<3天）血腫主要為去氧血紅蛋白，T1WI等信號、T2WI低信號。亞急性期（3天-4周）血腫去氧血紅蛋白逐漸變?yōu)楦哞F血紅蛋白，T1WI開始出現(xiàn)高信號，由周邊開始，T2WI仍為低信號。血腫至6天-8天，T1WI、T2WI均為高信號，這是因為紅細(xì)胞溶解，其內(nèi)外磁化率差異不復(fù)存在。慢性期（≧4周）血腫呈長T1長T2信號影，在T2WI上，血腫與水腫之間出現(xiàn)條狀低信號環(huán)，是由于含鐵血黃素沉著縮短T2之故。

3.2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）影像特點[3]：SAH是由于顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性，本院搜集的病例中，孕產(chǎn)婦自發(fā)性以顱內(nèi)動脈瘤最多見，其次是血管畸形（AVM、靜脈畸形）。CT直接征象表現(xiàn)為腦溝、腦池密度增高，出血量大時呈鑄型。

3.4 治療、處理[1-2,6-12]孕產(chǎn)婦意識障礙程度按Glasgow昏迷評分法。將意識障礙6小時以上，處于13-15分者定為輕度，8-12分者為中度，3-7分為重度。

妊娠36周前，如孕婦發(fā)生腦出血，若母親及胎兒狀態(tài)良好，只要有神經(jīng)外科手術(shù)指征應(yīng)盡早手術(shù)。妊娠36 周后，一旦發(fā)生腦出血應(yīng)經(jīng)緊急治療后迅速剖宮產(chǎn)，但注意禁用催產(chǎn)素以防血壓升高加重腦出血，在分娩過程中應(yīng)不做神經(jīng)外科的處理或手術(shù)，自然分娩可以采用硬膜外麻醉加產(chǎn)鉗助產(chǎn)以減輕對母體的心血管系統(tǒng)的刺激。但是因血腫致腦疝者，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注后緊急開顱手術(shù)。

本院搜集的病例中，AVM是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦顱內(nèi)出血主要原因之一，與文獻(xiàn)報道相符，因此手術(shù)切除為治療顱內(nèi)AVM的最根本方法，顱腦CTA可清楚顯示畸形血管的位置、范圍，只要病變位于手術(shù)可切除部位均應(yīng)進(jìn)行開顱切除。病人已發(fā)生腦疝，無條件行CTA檢查，可緊急開顱手術(shù)，先清除血腫降低顱內(nèi)壓，搶救生命，待二期手術(shù)再切除畸形血管。

妊娠相關(guān)腦卒中好發(fā)于重度子癇前期(子癇）、腦血管畸形、合并血液疾患及營養(yǎng)狀況差的孕產(chǎn)婦，多發(fā)生于分娩前后,當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀及體征時，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到腦卒中的可能，急行CT確診。例患者行開顱血腫清除術(shù)，其中例同時行剖宮產(chǎn)術(shù)，例非手術(shù)治療，患者肢體功能障礙均不同程度好轉(zhuǎn)。1例因腦出血量大、腦疝形成死亡。因此，產(chǎn)科與顱腦外科密切配合，多數(shù)孕產(chǎn)婦及時治療可取得較良好結(jié)局。

1.樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.113-121.

2.黃醒華.婦產(chǎn)科典型病例分［M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.123.

3.白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.77-86.

4.許達(dá)生.臨床CT診斷學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，1998.48.

5.高元桂，蔡幼銓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.203-213.

6.王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M].武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.681.

7.吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.291-297.

8.魏增華，國慶英，賈敬俊.妊娠高血壓綜合征并發(fā)腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005,10(1):79.

9.趙有發(fā).妊娠高血壓綜合征合并腦出血的臨床治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2008,5(2):257.

10.孫麗洲,陳炳蘭.子癇前期并發(fā)腦血管意外的類型及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22:492.

11.朱丹紅，蘇小方，于海光.隱匿性腦血管畸形的CT、MRI診斷[J].罕少疾病雜志，2003，6:6-7.

12.李培棟，王新軍，壽記新.顱內(nèi)動脈瘤診治分析[J].罕少疾病雜志，2006.6:31-32.

Imaging Features of Intracranial Hemorrhagein Pregnant Women and Clinical Significance of Detecting

ZHANG Qiu-sheng, ZENG Yi-qun, LIU Hua, et al.Department of Radiology, the People’s Hospital of Xingning, Xingning 514500, China

ObjectiveTo evaluate the imaging features of intracranial hemorrhagein pregnant women and Clinical significance.MethodsThe CT findings of 12 cases intracranial hemorrhagein pregnant women were retrospectively analyzed.Results6 cases Intracranial hemorrhage wereowing to Cerebral vascular malformation，2 cases owing to Aneurysm，3 cases owing to pregnancy-induced hypetension syndrome(PIH),1 case owing to Hemorrhagic infarction.ConclusionIntracranial hemorrhageowing to Cerebral vascular malformation were relatively common, amount of bleeding were generally higher and suddenly onset, The disease was rapidly being progressed.Intracranial hemorrhage meeting the indications for surgery should be eliminated by surgery.

Pregnant women; Intracranial hemorrhage；X-ray computed；Clinical significance；Intracranial hemorrhage

R714.25

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.002

張秋生，男，放射診斷，主治醫(yī)師，主要從事CT和MRI診斷工作。

張秋生

2011-08-27