直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移診治分析(附4例報告)

劉宏 李波 胡曉紅 周秀敏 李 周

(安徽省壽縣中醫(yī)院外科，①婦產(chǎn)科 安徽 壽縣 232200;②壽縣公安局法醫(yī)室)

一般認為，常發(fā)生癌瘤的器官很少被轉(zhuǎn)移瘤所侵犯，而卵巢顯然為突出的例外。無論是卵巢的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤，其發(fā)生率則幾乎相等。卵巢轉(zhuǎn)移瘤并不罕見，約占卵巢惡性腫瘤的6% ～28%。其惡性程度高，早期診斷困難，易誤診，發(fā)現(xiàn)時往往病情已較晚，預后差。近10年我院收治4例直腸癌累及卵巢的患者，現(xiàn)結(jié)合文獻復習報告如下。

1 病例報告

例1:患者46歲。以直腸癌手術(shù)探查，直腸癌已侵及腹膜，并于周圍器官粘連。右側(cè)卵巢腫瘤約6cm×7cm，左側(cè)5cm×5cm，且右側(cè)卵巢與直腸癌周圍粘連，故行乙狀結(jié)腸左下腹造口，雙側(cè)卵巢切除術(shù)。病理報告為雙側(cè)卵巢及直腸癌均為粘液細胞癌，來源于直腸癌。術(shù)后4個月患者死亡。

例2:患者56歲。直腸癌活檢，行Mile’s術(shù)后2年。疑腹腔轉(zhuǎn)移，開腹手術(shù)。見腹腔及許多腸袢有腫瘤種植，布滿大小不等的灰白色結(jié)節(jié)。雙側(cè)卵巢腫塊均為實性。行子宮及雙側(cè)附件切除，梗阻小腸袢行2處捷徑吻合。病理報告為卵巢腫瘤和腸管種植的細胞類型與原切除的直腸癌完全相同，術(shù)后20天死亡。

例3:患者47歲。4年前因直腸癌DukesB期腺癌行Dixon手術(shù)。5天前因體檢發(fā)現(xiàn)下腹腫塊而入院。手術(shù)探查:右側(cè)卵巢腫塊為4cm×4cm，左側(cè)卵巢腫塊為8cm×7cm，行子宮及雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)。病理報告雙側(cè)卵巢腫瘤細胞類型與原切除直腸癌均為粘液細胞癌。術(shù)后化療，隨訪1年又3個月存活。

例4:患者61歲。以粘液細胞癌行直腸癌根治切除術(shù)。術(shù)中將外觀正常的卵巢一并切除。病理報告為直腸癌DukesB期，鏡下卵巢已受浸潤，兩者鏡下均為粘液細胞癌，術(shù)后化療，隨訪1年零8個月存活。

2 討論

卵巢轉(zhuǎn)移癌患者的年齡一般比原發(fā)卵巢癌年輕，平均年齡在40～50歲。直腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢的發(fā)生率約為3.6% ～7.4%不等[1]。其首發(fā)癥狀多為卵巢轉(zhuǎn)移瘤的常見癥狀和體征，該病無特異性臨床表現(xiàn)，易誤診，發(fā)現(xiàn)時往往病情已較晚。

卵巢可以是許多轉(zhuǎn)移性腫瘤的根源，也可以是來自其它惡性腫瘤轉(zhuǎn)移易于識別的部位。體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。卵巢轉(zhuǎn)移癌最常見的來源是子宮內(nèi)膜、乳腺、腸道(包括胃)黏膜的惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移腫瘤的病理特點:①大體:腫瘤幾乎全部是雙側(cè)的，雙側(cè)腫瘤大小相近。有時一側(cè)較大，另一側(cè)較小或類似正常卵巢大小。瘤質(zhì)實性，質(zhì)地中等，表面光滑或呈圓結(jié)節(jié)狀，與周圍組織多無粘連，外觀一般保持卵巢原形，有時略呈腎行。②切面:可見有包膜，瘤質(zhì)堅實，膠質(zhì)樣灰白色，其中可見出血壞死及大小不等的海綿狀小囊腔，內(nèi)含粘液。③鏡檢:早期病灶往往位于卵巢深部髓質(zhì)，繼而腫瘤組織迅速彌漫擴大占據(jù)整個卵巢。瘤組織相表現(xiàn)多樣，但各部基本結(jié)構(gòu)較典型，病理診斷多無困難。癌細胞大而圓或呈多角形，包漿豐富，伴紅染。有的含有粘液，有的粘液積聚胞體增大，胞核被擠壓變扁并貼近胞壁一側(cè)而呈典型戒指狀。特殊染色時，不僅能在腺體與細胞內(nèi)證實粘液存在，而且在間質(zhì)內(nèi)，在腫瘤的另一部分，組織可保持原有的腺泡及腺管樣，被覆上皮為低柱或高柱狀，胞漿內(nèi)富有分泌的空泡，但無明顯戒指樣。以上兩種組織往往參雜混合存在。直腸癌與卵巢腫瘤同時存在，鑒別其原發(fā)或繼發(fā)非常重要，轉(zhuǎn)移卵巢癌鏡下表現(xiàn)間質(zhì)增生明顯。一般情況下惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到其他器官，因機體的免疫功能和防御功能，排斥外來組織，故纖維結(jié)締組織增生并包繞癌細胞團。來自胃腸道的轉(zhuǎn)移瘤，其組織結(jié)構(gòu)與卵巢的粘液細胞癌基本相似，即使當時未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或可能癌瘤小不易發(fā)現(xiàn)，并不能證明無此癌腫存在。

文獻報道[2]約15% ～20%的大腸癌可轉(zhuǎn)移至卵巢。其轉(zhuǎn)移卵巢的確切途徑尚不清楚，目前認為轉(zhuǎn)移途徑有以下幾點:①直接種植。當癌浸潤至漿膜層時，游離的癌細胞脫落到腹腔，借助腸蠕動或腹液波動到達卵巢附近，經(jīng)排卵的破裂口而種植其內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。②經(jīng)腹水轉(zhuǎn)移。腹水中的游離癌細胞可植入卵巢，并在其豐富的血液供應微環(huán)境下生存下來，形成轉(zhuǎn)移灶。③經(jīng)輸卵管轉(zhuǎn)移。④經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。近年來研究結(jié)果表明[3]瘤細胞由腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腰淋巴結(jié)，而卵巢的淋巴循環(huán)是引流入腰淋巴結(jié)的，因此癌細胞可通過腰淋巴結(jié)逆流入卵巢內(nèi)。⑤血行轉(zhuǎn)移。卵巢轉(zhuǎn)移多發(fā)生于絕經(jīng)前，因絕經(jīng)前卵巢生理功能活躍，血管豐富，有利于癌細胞種植生長。但這僅發(fā)生于直腸癌晚期，因此可認為是全身廣泛播散的一部分。

直腸癌手術(shù)時是否切除卵巢，一直以來是爭論的焦點，至今仍未取得共識。一般來說因為直腸癌手術(shù)而被告知有可能切除卵巢時，絕經(jīng)前的婦女更難以接受。但是，腫瘤的分期與卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率之間存在著線性關(guān)系是大家公認的。DukesC期腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率比原先公認的高3% ～8%。卵巢有鏡下轉(zhuǎn)移而無外觀改變是手術(shù)者很難明確診斷的。據(jù)此，缺少鏡下受侵就不能用作卵巢必須切除的指征，本文例4已予以說明。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)直腸癌與卵巢接近或粘連時，切除雙側(cè)卵巢是必須的。絕經(jīng)前的婦女由于發(fā)病率高，DukesC期直腸癌，即使卵巢外觀正常，術(shù)中卵巢切除，做快速病理檢查也是應該的。

基于上述分析，我們認為在施行直腸癌手術(shù)時應詳細探查盆腔情況。反之，婦科手術(shù)亦然，必要時行卵巢冰凍切片檢查，是否切除卵巢應根據(jù)腫瘤的Dukes分期、生物學行為及患者的年齡綜合加以考慮，遵循個體化原則[4，5]。對于凡處于DukesC期或更晚的任何患者，無論其卵巢外觀是否受侵，征得患者同意后，均應同時切除卵巢，特別是對絕經(jīng)前的患者。凡絕經(jīng)后的患者，無論病變處于什么階段，手術(shù)同時切除卵巢也是適宜的。但卵巢是否需要切除，取決于手術(shù)醫(yī)師的判斷力。對于僅切除直腸癌而保留卵巢的病例需密切隨訪。

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[3]豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.343

[4]趙曉明.大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移68例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2009，17(1):82

[5]李桂林.結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的外科治療[J].醫(yī)學信息，2010，23(12):4835