胎盤血管瘤對胎兒影響的超聲監(jiān)測

覃伶伶 QIN Lingling洪 燕 HONG Yan符少清 FU Shaoqing符小艷 FU Xiaoyan

海南省人民醫(yī)院超聲科 海南?？?70311

胎盤血管瘤是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤，亦稱絨毛膜血管瘤，由微小血管和纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其發(fā)病率為0.5～1%[1]。大多數(shù)胎盤血管瘤體積較小，對胎兒無明顯影響，不影響妊娠結(jié)局。然而體積較大的胎盤血管瘤（直徑≥5cm）[2]容易引起孕婦及胎兒嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究回顧性分析海南省人民醫(yī)院收治的瘤體直徑＞5cm的7例胎盤血管瘤患者的臨床及超聲資料，旨在探討超聲監(jiān)測胎盤血管瘤對胎兒影響的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000-01～2009-06在海南省人民醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤腫塊、分娩并于產(chǎn)后經(jīng)病理確診為胎盤血管瘤的7例患者資料，腫瘤直徑＞5cm；患者年齡24～35歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，均為單胎。

1.2 儀器與方法 使用GE voluson 730、Philips HDI 4000及Image point HX彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz。孕婦取仰臥位，常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、心胸比例、心率、股骨長、最大羊水深度、羊水指數(shù)及胎盤厚度。多切面掃查胎盤，觀察腫塊的大小、回聲、在胎盤中的位置、與臍帶的關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒檢測腫塊內(nèi)血流并測量胎兒臍動(dòng)脈收縮末期峰值（S）與舒張末期峰值（D）比值（S/D）。分娩后對瘤體進(jìn)行解剖，并送病理活檢。

2 結(jié)果

7例胎盤血管瘤均在分娩前經(jīng)超聲診斷，分娩后經(jīng)病理證實(shí)，診斷符合率為100%，其一般情況見 表1。

表1 7例胎盤血管瘤患者的一般情況

7例胎盤血管瘤中1例呈多房囊性，可見強(qiáng)回聲鈣化灶，瘤體內(nèi)可見臍血管穿行，走行迂曲，囊腔與臍靜脈相通，其內(nèi)見細(xì)點(diǎn)狀中等回聲呈云霧樣流動(dòng)（圖1、2）；6例呈實(shí)性，邊界清楚，以低回聲為主，其內(nèi)散在分布條索樣高回聲（圖3），患者1、2、4血管瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)部可探及豐富血流信號，頻譜示連續(xù)靜脈血流或低阻動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)(resistance index, RI）0.40～0.63（圖4），患者3血流信號微弱，患者6、7胎兒臍動(dòng)脈未見舒張末期血流（圖5）。1例胎兒心胸比例＞0.5，心率增快，心包少量積液。1例胎兒心臟畸形。羊水過多4例，羊水最大深度8.2～11.5cm；羊水過少2例，羊水最大深度2.0cm及2.8cm。產(chǎn)后瘤體的大體病理標(biāo)本與超聲所見基本相符，6例為暗紅色或灰白色實(shí)性腫塊，與胎盤分界清楚；1例為囊性，位于胎盤胎兒面臍帶入口處，臍帶全程扭轉(zhuǎn)水腫，臍帶根部呈囊樣擴(kuò)張，與瘤體相延續(xù)，囊腔內(nèi)充滿暗紅色血性液體（圖6）。病理診斷均為胎盤絨毛膜血管瘤。

圖1 胎盤血管瘤，呈多房囊性

圖2 瘤體內(nèi)顯示胎兒臍帶血管穿行其中

圖3 胎盤血管瘤，實(shí)性，位于胎盤胎兒面，突向羊膜腔

圖4 瘤體內(nèi)見血信號，呈低阻動(dòng)脈血流頻譜

圖5 臍動(dòng)脈舒張末期未見血流信號

圖6 產(chǎn)后胎盤標(biāo)本，顯示胎盤血管瘤，呈多房囊性

3 討論

3.1 胎盤血管瘤對孕婦及胎兒的影響 瘤體較小者一般無明顯臨床癥狀，但隨著血管瘤的不斷增長，瘤體直徑＞5cm時(shí)，妊娠并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，較常見的有羊水過多、早產(chǎn)、胎兒生長受限、水腫、心衰、貧血、妊娠高血壓綜合征及產(chǎn)后出血等，另外還有胎兒大腦動(dòng)脈梗死及胎兒宮內(nèi)猝死等報(bào)道[3，4]。妊娠伴有巨大胎盤血管瘤的胎兒和新生兒死亡率很高，為18%～40%[5]，并發(fā)癥主要與瘤體內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺有關(guān)[6]。動(dòng)靜脈瘺使胎兒心臟輸出量代償性增加，最終發(fā)展為胎兒心力衰竭[7]。另外還與以下因素有關(guān)：血管瘤壓迫臍帶導(dǎo)致靜脈回流受阻；瘤體內(nèi)大面積的無功能血池影響胎兒與母體間的有效血液交換；胎兒血流以較快的流速通過瘤體中小槽樣的血管網(wǎng)時(shí)，體積較大的紅細(xì)胞受擠壓破壞發(fā)生溶血，導(dǎo)致貧血和攜氧能力下降[6]。

3.2 胎盤血管瘤的診斷 產(chǎn)前超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷胎盤血管瘤的有效手段[8]，胎盤血管瘤與正常胎盤間有明顯分界，呈類圓形或分葉狀，以實(shí)性為主，多呈不均質(zhì)低回聲，周邊回聲增強(qiáng)，部分病例瘤內(nèi)可探及壞死鈣化灶；少數(shù)病例可呈囊性或囊實(shí)混合性。瘤體內(nèi)多數(shù)可探及條狀血流信號，脈沖多普勒顯示為連續(xù)靜脈血流、低阻動(dòng)脈血流或連續(xù)動(dòng)靜脈瘺混合頻譜，后兩者與瘤體血管和臍血管相通及瘤體內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。因彩色多普勒超聲可以觀察到胎盤血管瘤內(nèi)的血流信號，故容易將其與胎盤血腫區(qū)分開，而且其內(nèi)血流特點(diǎn)也能排除子宮肌瘤變性、畸胎瘤、部分性葡萄胎等的診斷[9]。

3.3 胎盤血管瘤的超聲監(jiān)測 胎盤血管瘤可影響妊娠結(jié)局，產(chǎn)前超聲檢查的目的不僅在于發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤，更重要的是要監(jiān)測血管瘤對胎兒的影響，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，從而決定分娩時(shí)機(jī)及方式。胎盤血管瘤對妊娠結(jié)局的影響與腫瘤的大小、部位、生長速度及瘤體內(nèi)的血流情況有關(guān)[10]。胎盤血管瘤的體積越大、部位越接近臍帶胎盤入口、生長越迅速、血流越豐富且存在動(dòng)靜脈分流，母嬰并發(fā)癥越嚴(yán)重。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤，盡管早期病變較小或無明顯并發(fā)癥，均應(yīng)定期復(fù)診，密切觀察腫瘤的大小及血流變化；監(jiān)測胎兒心率、心胸比例、臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、大腦中動(dòng)脈血流峰值及阻力指數(shù)；監(jiān)測羊水最大深度及羊水指數(shù)等，如出現(xiàn)心率增快、心臟增大心胸比例＞0.5、臍動(dòng)脈血流異常（阻力明顯增高、舒張末期血流消失或倒置）提示胎兒心力衰竭、宮內(nèi)窘迫或大腦中動(dòng)脈峰值增高提示胎兒貧血[5]等表現(xiàn)時(shí)可考慮終止妊娠。本組7例巨大胎盤血管瘤中4例生長快速，瘤體內(nèi)血流豐富，均引起不同程度的妊娠并發(fā)癥而提前行剖宮產(chǎn)，新生兒均存活，其中患者5孕21周超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤，孕28周發(fā)現(xiàn)時(shí)已長至19cm，彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)瘤體與臍靜脈相通并壓迫臍帶根部，密切觀察孕婦及胎兒出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，于孕32周行剖宮產(chǎn)，新生兒極重度貧血、低蛋白血癥、高膽紅素血癥及消化道出血，經(jīng)過一系列對癥治療后痊愈出院。本組2例均因羊水過少、臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失提示胎兒宮內(nèi)窘迫，動(dòng)態(tài)觀察2～3周胎兒無明顯生長而于孕中期終止妊娠。1例于孕34周時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤，隨后每周復(fù)查瘤體無明顯變化，血流不豐富，胎兒無異常，孕婦無不適，至足月順產(chǎn)分娩，新生兒正常。

綜上所述，應(yīng)該加強(qiáng)對胎盤血管瘤的監(jiān)測，減少新生兒死亡率，對瘤體直徑＞5cm、特別是出現(xiàn)并發(fā)癥的病例應(yīng)每隔1～2周復(fù)查超聲。

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