額顳葉腦挫裂傷的診斷和治療

黎小兵

額顳葉腦挫裂傷是臨床常見的閉合性顱腦損傷。早期意識(shí)障礙較輕，出血不多，手術(shù)指征不易把握。保守治療的病死率高。顱腦損傷后繼發(fā)顱內(nèi)高壓是致死或致殘的重要原因。如何降低其殘死率仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的問題之一。我科2007年04月～2010年05月收治此類患者62例，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 本組共62例，其中男38例，女24例。年齡15～68歲，平均35.3歲。其中嗜睡-昏睡狀態(tài)的25例，淺昏迷的26例，中昏迷的11例。

1.2 病情判斷 入院時(shí)患者GCS評(píng)分：13～15分18例；9～12分26例，6～8分10例，3～5分8例。依據(jù)多田公式計(jì)算血腫體積=π/6×長(zhǎng)×寬×CT血腫層面數(shù)[1]。

1.3 治療 人院后病情較重、顯示腦挫裂傷并血腫明顯、血腫量大的27例患者急診行手術(shù)治療，保守治療35例，其中6例保守治療失敗而行手術(shù)治療。手術(shù)方法：采用雙額葉冠狀切口（雙側(cè)發(fā)際內(nèi)），骨皮瓣分離，手術(shù)時(shí)保留中間顱骨骨梁，術(shù)中徹底清除血腫及挫裂傷灶，對(duì)于血腫量大，中線移位明顯的同時(shí)行去骨瓣減壓，減壓骨瓣需足夠大并盡量靠近顱底，必要時(shí)應(yīng)行額極切除。對(duì)有合并腦脊液鼻漏的患者一并行修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例均存活，無(wú)手術(shù)切口感染及皮下積液等情況。所有病例術(shù)后1～2個(gè)月生活狀態(tài)均恢復(fù)至生活能自理，其中輕度失語(yǔ)9例，有輕度精神癥狀者7例。腦積水6例，觀察半年無(wú)明顯進(jìn)展，未行腦室分流。

3 討論

近年來，隨著交通運(yùn)輸及建筑行業(yè)的發(fā)展，顱腦外傷的患者明顯增多，額顳部腦挫裂傷患者的發(fā)病率也隨之明顯上升。由于此類患者損傷機(jī)制較為復(fù)雜，極易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的繼發(fā)性腦傷，如處理不當(dāng)將造成嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于此類病人的診斷和治療尤為重要。

3.1 受傷機(jī)制 額顳葉腦挫裂傷受傷機(jī)制復(fù)雜，有頭部外傷史，同時(shí)因前顱底及雞冠、大腦鐮、蝶骨嵴等解剖部位特殊，外傷時(shí)極易在腦組織移位時(shí)與其撞擊而受傷。額葉受傷多在底部，發(fā)生挫裂傷后水腫嚴(yán)重、血管擴(kuò)張，同時(shí)腦水腫對(duì)側(cè)裂血管產(chǎn)生壓迫使血流回流障礙，加重顱內(nèi)高壓。加之下丘腦、腦干最先受累，極易并發(fā)腦疝[2]。

3.2 臨床特征 額顳葉挫裂傷均無(wú)明顯定位體征，為腦功能啞區(qū)，常以記憶力、定向力及精神和情緒上的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。意識(shí)障礙一般不重，格拉斯哥昏迷評(píng)分分值較高，神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦無(wú)明顯陽(yáng)性體征，有文獻(xiàn)報(bào)道甚至意識(shí)變化前也無(wú)定位體征[3]。但當(dāng)血腫形成、致顱內(nèi)壓增高，使腦干受損，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。本組病例中淺昏迷的26例，中昏迷的11例。

3.3 診斷要點(diǎn) 所有患者均有明確的外傷病史，同時(shí)受傷機(jī)制亦可為診斷提供幫助。CT檢查已普及，從影像學(xué)上可見到額顳葉斑片狀高密度影，伴血腫形成時(shí)更易診斷，閱讀CT片時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)觀察腦池系統(tǒng)是否受壓、縮小。本組均依據(jù)意識(shí)障礙有無(wú)加重及CT顯示腦池是否受壓判斷顱內(nèi)高壓是否存在。

3.4 治療 由于大部分額顳葉腦挫裂傷的患者早期意識(shí)障礙較輕，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者及家屬往往要求行保守治療。一部分患者經(jīng)保守治療后，出血未增加，病情恢復(fù)，但部分患者保守治療過程中又有病情突然惡化。病情突然惡化與繼發(fā)腦水腫和出血，腦疝形成有關(guān)[4]。此種情況下應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療。

外科手術(shù)的主要治療方法為去骨瓣減壓，徹底清除血腫和挫傷失活的腦組織、防止手術(shù)后再次出血、保護(hù)好正常的腦組織、充分的內(nèi)和（或）外減壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。但是大骨瓣減壓并不能從根本上解決重型腦損傷的原發(fā)性損傷程度和已經(jīng)發(fā)生的繼發(fā)性腦損害，特別是腦干的繼發(fā)性損害，同時(shí)還可能產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥[5]。大骨瓣減壓造成的大范圍骨缺損，引起腦組織移位及受大氣壓的影響臨床上會(huì)引起一系列的神經(jīng)癥狀，包括頭暈，易激惹，癲癇等不適稱為Trephined綜合征。有資料表明骨瓣缺損大小與腦積水的發(fā)生成正比[6]。術(shù)后處理應(yīng)予以止血、脫水、抗癲癇、預(yù)防急性消化道出血等。

總之，對(duì)額顳葉腦挫裂傷患者的診斷和治療，我們要相當(dāng)熟悉，臨床上要引起高度重視，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，以提高該類患者的救治成功率。

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[5]江基堯.介紹一種美國(guó)常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14（6）：381.

[6]王瑞奇,韓永強(qiáng),石斌,等.保留部分骨瓣治療額顳部腦挫裂傷[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,40（7）：662-663.