卒中后抑郁的治療

臺耀軍 王安娜

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，傳染病的有效控制，當(dāng)今疾病譜已發(fā)生了變化，腦血管病、心血管病和惡性腫瘤已成為人類三大死因。特別是腦血管患者即使存活下來，但傷殘率高，給病人帶來極大痛苦，也給家庭和社會增加了負(fù)擔(dān)，已成為我國重要的衛(wèi)生保健問題之一。近年來衛(wèi)生部已開始把腦血管病、心血管病、惡性腫瘤的防治研究工作列入我國防病的議事日程。

卒中后臨床醫(yī)生都注重患者肢體功能的恢復(fù)，而對于卒中后抑郁沒有引起足夠的重視，本文重點介紹卒中后抑郁的治療。

卒中后抑郁（PSD）是指有明顯臨床癥狀的卒中（相對于靜息性卒中而言）后引起的抑郁癥。要診斷卒中后抑郁，必須要有兩個條件，一是卒中，二是抑郁癥，這個條件確定后，才可以確診為卒中后抑郁，卒中后抑郁的治療不同于一般的抑郁，必須治療原發(fā)疾病，才可以取得較好的治療效果。

PSD是臨床上一種常見的腦卒中后情緒障礙，屬腦卒中后并發(fā)癥。PSD給患者的康復(fù)帶來極大的負(fù)面作用，可明顯影響患者肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的主動性、積極性及神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加卒中患者的致殘率、病死率，并成為阻礙患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)的重要因素，使患者的生存質(zhì)量下降。以前由于認(rèn)識不足，我們常常忽視了PSD的診斷及治療，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PSD的重要性逐步得到關(guān)注，現(xiàn)已成為神經(jīng)內(nèi)科、心理科和康復(fù)科醫(yī)生的關(guān)注熱點之一。

1 PSD發(fā)病率

臨床報道PSD的國內(nèi)患病率大約在25％～80％不等，而且近幾年來，發(fā)病率有逐年增加的趨勢。因為臨床觀察的時機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)等不同，所以患病率沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計。衛(wèi)生部統(tǒng)計顯示，我國是腦卒中高發(fā)國，每年新發(fā)病人達(dá)200萬，所以預(yù)計每年新增加PSD患者在100萬左右。

2 PSD病因

卒中的病因基本中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是由高血脂、高血壓等因素引起，但PSD的病因目前還不是很清楚，有可能和以下幾方面相關(guān)：

⑴神經(jīng)生物學(xué)因素：根據(jù)臨床觀察，卒中后殘疾患者較其他同樣軀體疾病殘疾患者的發(fā)病率高，有可能和卒中后腦供血不足有關(guān)。

⑵心理社會因素：卒中后患者肢體功能受限，很可能對生活失去信心，悲觀厭世，產(chǎn)生抑郁。

⑶性格因素：病者有神經(jīng)質(zhì)的患者不易導(dǎo)致PSD[1]，同時PSD病因可能與腦卒中后病程有關(guān)。外向的患者一般不易發(fā)生卒中后抑郁，而內(nèi)向的患者發(fā)生抑郁的機(jī)率比普通人要高許多。卒中后期引起的抑郁經(jīng)常是各種因素交織在一起的。

⑷卒中的部位：20世紀(jì)80年代Robinson提出，大腦損害的部位決定腦卒中患者是否發(fā)生抑郁的最重要因素，左半球卒中比右半球卒中和腦干卒中更易發(fā)生抑郁，與PSD有關(guān)的病灶部位有額葉、左基底節(jié)及顳頂葉，而且病灶近額極者發(fā)生率高[2]。

⑸年齡與性別：PSD的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高，故PS發(fā)病和年齡呈正相關(guān)性。PSD的發(fā)病女性大于男性，可能和女性內(nèi)向的性格有關(guān)系。

3 PSD發(fā)病機(jī)制

目前PSD的發(fā)病機(jī)制尚不確定。醫(yī)學(xué)試驗證明PSD患者去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)明顯降低，這促成了“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說”的形成。而卒中患者語言、肢體功能等障礙以及由此引發(fā)的社會、家庭角色改變，使其產(chǎn)生了無用感、絕望感、包袱感等心理平衡失調(diào)，又促成了“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說”的形成。但這兩種學(xué)說均不能圓滿解釋PSD的發(fā)病，因而目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這兩種機(jī)制可能同時存在，針對個體而言應(yīng)視病情綜合分析。

4 PSD臨床表現(xiàn)

普通抑郁常見的癥狀有以下幾點：

（1）興趣喪失、無愉快感；

（2）精力減退或疲乏感；

（3）精神運動性遲滯或激越；

（4）自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；

（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

（8）食欲降低或體重明顯減輕；

（9）性欲減退。

Dariusz[3]等對各種癥狀在PSD患者中出現(xiàn)的幾率作了統(tǒng)計：情緒低落100％，興趣喪失35％，體重變化55％，失眠60％，遲鈍85％，煩躁40％，無用感40％，負(fù)罪感50％，注意力分散25％，自殺情緒30％，焦慮70％，無助感45％，憂慮65％，易激惹55％，早醒55％。

PSD實際和普通抑郁的臨床表現(xiàn)基本一致，區(qū)別在于PSD合并有卒中，是由于卒中引起的，而普通PSD現(xiàn)在病因還不能確定。研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者的早期抑郁癥狀可能與腦損傷部位有相關(guān)性，損傷部位不一樣，其臨床表現(xiàn)也不一樣，例如：病理性哭泣的患者50％有左側(cè)大腦半球的損傷，而右側(cè)損傷僅20％。明顯悲傷病人86％有左側(cè)大腦半球損傷，右側(cè)大腦半球損傷為61％[4]。以上結(jié)果提示應(yīng)該對抑郁引起的癥狀和大腦損傷部位做深入的研究，以明確兩者的關(guān)系，有可能對以后的治療有指導(dǎo)意義。

5 PSD的治療

5.1 治療原則 PSD治療包括兩方面的治療，一要治療原發(fā)疾病卒中，二要治療抑郁。而抑郁的治療需要精神治療與藥物治療。PSD的病人應(yīng)多采用心理干預(yù)治療，在無效或效果不佳的情況下，采用抗抑郁的藥物治療。但目前由于心理治療需要心理醫(yī)生的配合，操作比較麻煩，所以在臨床上PSD首選藥物治療。由于PSD患者多為高齡且伴有多種軀體疾病，所以要注意謹(jǐn)慎選擇藥物，應(yīng)選擇各種抗抑郁藥物的最低有效劑量。且要密切觀察藥物的毒副作用。PSD的病人采用藥物治療時，在單一藥物應(yīng)用效果欠佳時，可選用電驚厥治療。

5.2 治療療程 PSD的治療對于不同的患者療程不同。

60歲以上首次發(fā)病者，臨床痊愈后至少要維持6個月；首次復(fù)發(fā)應(yīng)服藥1～3年；再復(fù)發(fā)者要終生服藥。

5.3 治療方法

5.3.1 藥物治療

（1）三環(huán)類（TCA）藥物 它包括氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林、多慮平、去甲替林等，TCA治療PSD療效不如SSRI，TCA在治療PSD的療效也不如治療特發(fā)性重癥抑郁發(fā)作[5]。

TCAs具有抗乙酰膽堿能性和抗組胺性作用，而發(fā)揮抗抑郁作用，有許多不良反應(yīng)如注意力、集中力、記憶力、口干、復(fù)視、便秘、錐體外系反應(yīng)等。

（2）5-HT再攝取抑制劑（SSRI） SSRI類抗抑郁藥具有初始劑量足，起效快，副作用少，適量無嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床使用方便等特點。目前臨床廣泛應(yīng)用，常用藥物有氟西汀、帕羅西汀等，近年來一些隨機(jī)對照臨床試驗都證實了SSRI的療效佳且不良反應(yīng)發(fā)生率低[6]。5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）如文拉法辛，去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）如米氮平，臨床上使用也收到較好的療效。

（3）其他抗抑郁藥 曲唑酮、米安色林，嗎氯貝林，利他林等常用作PSD的二線和三線用藥。

（4）中西醫(yī)聯(lián)合治療 中西醫(yī)聯(lián)合治療也有較好的效果，譚蓮、蓉平[7]9年80例PSD病人隨機(jī)分組，治療組給予百憂解，對照組加用中藥柴胡舒肝散（含柴胡、枳殼、芍藥等）,治療4周，中西藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用西藥。以上結(jié)果提示，在治療PSD時，適當(dāng)?shù)牟捎弥谐伤帲瑫〉幂^好的效果。

中醫(yī)認(rèn)為肝主郁，肝氣不舒則易于形成抑郁，所以在治療PSD時加用舒肝理氣的藥物如逍遙丸、小柴胡散等，往往可以改善癥狀，取得較好的療效。

5.3.2 心理治療 主要是通過解釋、鼓勵、支持安慰，提高認(rèn)知功能等方法，涉及內(nèi)容包括認(rèn)知行為、人際關(guān)系、精神分析和婚姻家庭等方面，心理治療的有效與否與治療者的水平和作用時間有關(guān)，而且需要幾周才有效果[8]，最近Cuijpers等進(jìn)行的研究分析也提示心理治療對輕中度抑郁治療有效并且可以減少抑郁的復(fù)發(fā)[9]。

5.3.3 康復(fù)治療 針對病人的病情制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃，鼓勵并監(jiān)督其完成，康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)各項神經(jīng)功能恢復(fù)的同時，病人抑郁、焦慮情緒也將有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，伴有語言障礙的PSD病人，單純應(yīng)用抗抑郁藥療效不夠理想，如不能解決病人的語言交流及溝通障礙，PSD的治療將變得較為困難。因此，個性化的語言康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善病人的抑郁狀態(tài)，有助于提高病人對機(jī)能恢復(fù)的信心，并提高其病后的生活質(zhì)量[10]。

5.3.4 其他治療 電驚厥療法治療重度內(nèi)源性抑郁療效最佳，對嚴(yán)重自殺行為和拒食、拒飲的亞木僵患者首選。但其作用機(jī)制還不清楚。

高壓氧（HBO）治療能減少神經(jīng)功能缺損和調(diào)節(jié)大腦皮層功能，特別是卒中進(jìn)入恢復(fù)期后，其療效要優(yōu)于單純的抗抑郁治療，且安全、有效。

綜上所述，卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，目前的治療沒有引起臨床醫(yī)生的重視，PSD它既增加了腦血管病的致殘率、死亡率，又阻礙神經(jīng)及認(rèn)知功能康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制可能是神經(jīng)生物學(xué)因素和心理、社會因素以及個性因素共同作用的結(jié)果。臨床治療中加強(qiáng)PSD的及早診斷和治療，可以減輕患者軀體和精神上的痛苦，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

另外，康復(fù)訓(xùn)練對PSD的治療有非常好的療效。通過康復(fù)訓(xùn)練，可以加強(qiáng)局部的血供，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；另外，通過康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

心理治療對PSD亦有重要意義。心理治療在許多時候優(yōu)于藥物治療，對于心理治療的效果和機(jī)理，有待于臨床研究的深入。

[1]Robinson RG.Treatment issues in poststroke depression[J].Depress Anxiety,1998,8（Supple）：S85.

[2]Schubert DS,Burns R,Para W,et al.Psychother Psychosom，1992,5：61.

[3]Gawronski DW，Reding MJ.Post-stroke-depression：an update[J]. Curr Atheroscler Rep,2001,3（4）：307-312.

[4]Carod Artal.FJ.Post-Stroke-depression：Epidemiology,diagnosticcrit eriaandriskfactors[J].Rev Neurl,2006,42（3）：169-175.

[5]Alderfer.BS,Arciniegas.DB,Silver,JM.Treatment of depression following traumatic injury[J].J Head Trauma Rehabil,2005,20（6）：544-562.

[6]Murray V,VonM,BartfaiA,et al.Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression[J].J Clin Psyehiatry,2005,66（6）：708-716.

[7]譚蓮蓉.百憂解加柴胡舒肝散治療腦卒中后抑郁癥療效觀察[J].HTK中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005,3（2）：91.

[8]Mast BT,Vedrody S.Poststroke depression：a biopsychosocial approach[J].Curr Psychiatry Rep,2006,8（1）：25-33.

[9]Cuijpersp,DekkerJ. Psychological treatment of depression；a system atic review of meta analyse[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2005,149（34）：1892-1897.

[10]帥杰.語言康復(fù)與訓(xùn)練對腦血管病、失語癥患者卒中后抑郁的治療研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2005；34（4）：553-554.