青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定治療概況

權(quán)良剛

青壯年股骨頸骨折的發(fā)生率較低，其受傷機(jī)制、創(chuàng)傷病例、治療和預(yù)后與老年人有很大區(qū)別，創(chuàng)傷多為高能量性損傷，骨折往往有明顯的移位，周?chē)浗M織損傷重，股骨頭血運(yùn)破壞重，更容易發(fā)生股骨頭壞死。良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的固定等，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。筆者結(jié)合近年部分文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定治療加以綜述，以熟悉青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定治療現(xiàn)狀。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于股骨頸骨折手術(shù)時(shí)間的選擇一直是大家關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，早期手術(shù)有利于恢復(fù)骨折后血管的扭曲、受壓及痙攣，以利于恢復(fù)尚存的血運(yùn)，可望提高骨折愈合率及降低晚期股骨頭壞死率。Borwn等報(bào)道195例股骨頸骨折，24h內(nèi)手術(shù)者骨折愈合率為80％，2d后手術(shù)者愈合率不到50％。Manninger將患者分為傷后6h內(nèi)、6～12h和12h后手術(shù)三組，三組其他條件相同，隨訪6年，三組的治愈率分別為87％、51％、49％，可見(jiàn)6h內(nèi)手術(shù)效果明顯優(yōu)于另外兩組。有人通過(guò)研究顯示股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死與接受手術(shù)治療的時(shí)間有關(guān)，手術(shù)愈早療效愈好[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，股骨頸骨折后6～8h內(nèi)手術(shù)能夠減少股骨頭無(wú)菌性壞死、晚期塌陷的發(fā)生[2]。但也有人提出股骨頭壞死與損傷部位、損傷類(lèi)型、移位程度等有關(guān)，創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)中斷8h即可出現(xiàn)壞死，因此是否發(fā)生股骨頭壞死與骨折復(fù)位時(shí)間并無(wú)相關(guān)[3]。結(jié)合大量臨床報(bào)道，現(xiàn)在越來(lái)越多學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期甚至急診給予復(fù)位和固定，能夠盡早保護(hù)、恢復(fù)和重建股骨頭血運(yùn)，所以?xún)?nèi)固定術(shù)應(yīng)視為骨科較為急診的手術(shù)。

2 復(fù)位

充分復(fù)位是最重要的步驟，Krischak認(rèn)為復(fù)位的質(zhì)量直接影響內(nèi)固定是否成功。臨床研究表明[4]好的復(fù)位可使骨折斷端完全對(duì)位，股骨頭的血運(yùn)盡快恢復(fù)已破壞的血供，也可在股骨頸表面通過(guò)爬行的方法重新建立，有利于骨折的愈合，減少股骨頭壞死的發(fā)生。復(fù)位不良、下方移位或內(nèi)翻都是內(nèi)固定后再移位的強(qiáng)烈預(yù)兆，在復(fù)位上，力求達(dá)到GardenI級(jí)復(fù)位要求，最低不能低于II級(jí)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)的是對(duì)有移位的骨折應(yīng)達(dá)解剖復(fù)位。臨床上閉合復(fù)位應(yīng)輕柔操作，Gardon認(rèn)為復(fù)位必須一次成功，以避免多次復(fù)位造成局部血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。GardenI、II型可以原位微創(chuàng)內(nèi)固定，GardenIII、IV型由于移位較大，斷端間往往嵌入關(guān)節(jié)囊或軟組織，很難通過(guò)手法復(fù)位成功，當(dāng)閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位時(shí)，需要切開(kāi)復(fù)位，特別是GardenIV型骨折，在股骨頸后方往往存在粉碎，粉碎程度與預(yù)后有直接關(guān)系[5]，切開(kāi)復(fù)位不但可以直視下使骨折得到良好復(fù)位，又可降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，還可以同時(shí)在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上行骨折區(qū)血運(yùn)重建，以減少骨折不愈合及股骨頭壞死率[5-8]。也有學(xué)者不主張切開(kāi)復(fù)位，以防損傷關(guān)節(jié)囊，進(jìn)一步影響股骨頭的血運(yùn)[1]。

3 內(nèi)置物的選擇

3.1 AO空心加壓螺釘

空心螺釘具有：①螺釘呈中空結(jié)構(gòu)，可降低股骨頸內(nèi)壓，有利于股骨頭血運(yùn)重建。②三枚空心釘固定，有較高的抗剪、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)力。③具有強(qiáng)大的靜力與動(dòng)力加壓作用，對(duì)骨折端產(chǎn)生強(qiáng)大的軸向壓力，保證骨折端接觸。④釘體直徑小，對(duì)骨質(zhì)及殘存血運(yùn)損傷小。植入要求：①螺釘數(shù)目：研究表明[9]三枚螺釘比兩枚螺釘穩(wěn)定得多，再增加螺釘?shù)臄?shù)量穩(wěn)定性無(wú)明顯改變。②空間分布：三枚螺釘呈三角形排列分布，可控面積大，防旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，增加了骨折的穩(wěn)定性，同時(shí)可避免擰入螺釘時(shí)相互受阻。三角形排列有正三角與倒三角之不同，三枚螺釘內(nèi)固定總體布局呈倒三角時(shí)力學(xué)研究?jī)?yōu)于正三角排列[6-10]。③每枚螺釘均有特殊的力學(xué)作用：遠(yuǎn)端螺釘位于壓力骨小梁區(qū)，起到抗壓力的作用，釘體與股骨干縱軸呈30°方向，既頸干角為150°，緊貼股骨距植入，與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線相平行，所受的剪力最小[11]。一枚螺釘位于張力側(cè)骨小梁內(nèi)，起到抗張力的作用，中間螺釘位于松質(zhì)骨內(nèi)，主要作用為加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)力。如果保證張、壓力側(cè)螺釘完全位于骨小梁內(nèi)，即很難保證三枚螺釘排列呈“品”字形，無(wú)論是正三角還是倒三角。如果保證每枚螺釘位于最佳位置植入，構(gòu)成的三角形為外三角大于內(nèi)三角，三角形框架增大，優(yōu)于等腰三角形排列[6]。④入釘深度：螺釘尖端應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)面下0.5～1cm處，此處為軟骨下骨質(zhì)區(qū)域，骨質(zhì)量相對(duì)較高，能夠增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?，小?.5cm時(shí)易發(fā)生螺釘切出。郭曉鵬等[12]在分析空心釘切出的原因中得出，螺釘尖端應(yīng)固定于股骨頭軟骨下骨質(zhì)0.7cm，才能避免在X線中顯示空心釘并未切出，而實(shí)際已經(jīng)發(fā)生空心釘?shù)那谐觥?/p>

3.2 DHS系統(tǒng)

DHS系統(tǒng)通過(guò)螺釘與鋼板的支撐作用可以維持頸干角，更有利于骨折的解剖復(fù)位，增加骨折愈合的進(jìn)程。但通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，DHS不但抗旋轉(zhuǎn)能力較差，其壓力側(cè)對(duì)髖載荷的過(guò)度壓縮反應(yīng)在股骨距不完整時(shí)將轉(zhuǎn)化為壓力側(cè)骨折塊的顯著擠壓和移位，成為不利于骨折對(duì)位和愈合的有害應(yīng)力，而張力側(cè)過(guò)大的分離移位趨勢(shì)與之共同作用，勢(shì)必造成骨折復(fù)位固定的失敗[13]。DHS固定股骨頸骨折主要用于基底部骨折，如合并股骨干上端骨折推薦使用DHS固定。

3.3 改良髓內(nèi)釘

其固定具有壓力側(cè)的骨折嵌插反應(yīng)和張力側(cè)的良好的抗分離移位能力，抗旋轉(zhuǎn)能力亦很優(yōu)良，是治療股骨頸骨折較理想的內(nèi)固定物[13]。但其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作中有引起骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。主要適用于合并有股骨干的骨折。

無(wú)論選擇哪一種內(nèi)植物，必須保證良好植入的同時(shí)，還應(yīng)盡量減少反復(fù)的鉆孔與置釘，以減少骨量丟失及殘存血運(yùn)的破壞，降低影響骨折愈合的不利因素。

4 血運(yùn)重建

目前行血運(yùn)重建方式、方法有很多，哪一種方法更具優(yōu)勢(shì)，尚存一定爭(zhēng)議。①帶血管蒂骨瓣：其轉(zhuǎn)移蒂部分具有動(dòng)靜脈的血管組，形成一個(gè)完整的循環(huán)通路。旋髂動(dòng)脈直接進(jìn)入髂骨嵴，供區(qū)范圍大，取骨的大小可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，是理想的供區(qū)，植入的松質(zhì)骨為骨折部位帶來(lái)成骨因子，有利于骨折愈合，且為活骨縮短了爬行替代過(guò)程，是一種生理性治療[7-15]。旋股外側(cè)血管的升支分別進(jìn)入髂骨、闊筋膜張肌、臀中肌，橫支進(jìn)入大轉(zhuǎn)子，可供選擇的骨瓣多，解剖位置固定，易于分離和旋轉(zhuǎn)，血供充分，單獨(dú)植入療效確定[5]；雙重血供的骨瓣血運(yùn)更加豐富，兩條供血?jiǎng)用}主干相同或毗鄰，血管蒂位置相對(duì)表淺，容易顯露分離，骨瓣切取簡(jiǎn)便，向股骨頸轉(zhuǎn)移時(shí)無(wú)肌肉阻擋[16]。帶血管蒂骨瓣移植有供血與供骨的作用，對(duì)骨折的愈合有恒定作用[14-15]。②肌骨瓣：肌骨瓣目前臨床使用較多的有股方肌、股直肌、縫匠肌、臀中肌、闊筋膜張肌骨瓣，其解剖位置相對(duì)恒定，方便尋找與切取，整個(gè)手術(shù)只需在一個(gè)術(shù)野下操作，不需另作切口。骨瓣既可改善局部血供、加速骨的爬行替代、促進(jìn)骨折愈合，又可填充粉碎骨折所形成的骨缺損，增加穩(wěn)定性，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用，臨床上并無(wú)明顯差異[8]。股方肌肌蒂骨瓣由于股方肌止點(diǎn)較寬、無(wú)肌腱、均為肌性組織，并具有充分而固定的血管供應(yīng)，供區(qū)與受區(qū)相近，能夠游離出足夠長(zhǎng)度的肌蒂，植骨時(shí)肌骨瓣旋轉(zhuǎn)角度一般不大于25°是增強(qiáng)股骨頭頸血運(yùn)的理想材料[17]，臨床上使用較為廣泛。其他骨瓣的特點(diǎn)與之相似，取決于醫(yī)生的操作習(xí)慣和技術(shù)程度。骨瓣既是穩(wěn)定頭頸關(guān)系的支架，又是溝通骨折端兩側(cè)成骨活動(dòng)的橋梁，骨瓣的切取較血管蒂骨瓣成功率高，不擔(dān)心血管變異及術(shù)后栓塞，但其遠(yuǎn)期有部分肌肉纖維化，血供終止，不能預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生[15]。股骨頸骨折后進(jìn)行血供重建能否取得成功，不但取決于所采用的肌骨瓣和（或）帶血管蒂骨瓣是否優(yōu)良，更取決于在重建的同時(shí)能否充分填充骨折后方的缺損區(qū)。如果移植的骨瓣不能完全填實(shí)骨缺損，應(yīng)另取松質(zhì)骨填充，以防肉芽長(zhǎng)入影響骨折愈合。

5 重視術(shù)后治療

無(wú)論采用何種術(shù)式，適宜的術(shù)后處理是整個(gè)股骨頸骨折治療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。盡管有人通過(guò)臨床觀察認(rèn)為患者開(kāi)始下地負(fù)重時(shí)間同骨折愈合及是否發(fā)生壞死無(wú)相關(guān)性[18]，但大多數(shù)人認(rèn)為早期不當(dāng)?shù)捏w位和過(guò)早負(fù)重易引起骨折移位，增加不愈合和股骨頭壞死，患肢的內(nèi)收體位可造成骨折斷端張應(yīng)力和剪切力增大。要求做到“三不”，即不側(cè)臥、不盤(pán)腿、不過(guò)早負(fù)重。具體負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定，通常不少于3個(gè)月。中醫(yī)中藥治療可促進(jìn)骨折愈合，“肝主筋，腎主骨”，而筋與骨兩者又相互依賴(lài)，筋骨的強(qiáng)壯，均依賴(lài)于腎精的滋養(yǎng)和推動(dòng)。外傷造成氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不通，股骨頭等失去正常氣血的濡養(yǎng)，而發(fā)生缺血性壞死。據(jù)“筋骨主于肝腎，外傷至氣血瘀滯”進(jìn)行組方，以補(bǔ)肝益腎，活血化瘀，健骨生髓，從而加速骨折愈合、降低股骨頭壞死率。

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