中晚期癌癥患者經(jīng)動(dòng)脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療的處理

陳玉花 余秋花 李小銀 岑展芬 郭燕霞 陳斌 李鶴平

介入性血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（port and catheter system PCS）植入術(shù)是經(jīng)皮穿刺將留置導(dǎo)管置入靶血管內(nèi)，并通過(guò)皮下隧道與埋植在皮下的藥盒連接，建立動(dòng)脈或靜脈長(zhǎng)期的血管內(nèi)給藥途徑的介入技術(shù)[1]。本病區(qū)近年來(lái)針對(duì)中晚期癌癥病人進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療，使病人的療效提高?，F(xiàn)將本病區(qū)對(duì)行經(jīng)動(dòng)脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療的中晚期癌癥患者的護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

所選病例為2008年7月～2010年6月期間入住本病區(qū)的54例診斷明確的中晚期癌癥患者，男37例，女17例。年齡52～78歲，平均61歲，其中肝癌37例，腸癌8例，胃癌4例，宮頸癌3例，胰腺癌2例。

1.2 方法

動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)是采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管留置于腫瘤供血?jiǎng)用}，導(dǎo)管與埋植于腹股溝皮下的藥盒連接，通過(guò)藥盒注入化療藥物治療。藥盒化療根據(jù)不同病人和不同的病種采用不同的化療療程，常采用氟尿苷、氟尿嘧啶、卡鉑等一種或多種化療藥物每天經(jīng)藥盒化療，并維持1～25天為一療程。藥盒化療期間聯(lián)合靜脈化療，靜脈化療可與藥盒化療同時(shí)進(jìn)行，亦可出現(xiàn)在藥盒化療的前后，靜脈化療療程因人而異。

2 結(jié)果

經(jīng)本病區(qū)護(hù)理人員精心護(hù)理后病人化療后出現(xiàn)動(dòng)脈藥盒系統(tǒng)阻塞1例，靜脈化療藥液和藥盒藥液外滲各1例，藥盒穿刺點(diǎn)滲血2例，嘔吐36例、腹痛3例、腹脹2例、低熱6例。

3 討論

3.1 防止動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)阻塞

動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)阻塞是藥盒化療的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果藥盒經(jīng)處理后無(wú)法通暢者不僅浪費(fèi)病人的金錢(qián)，而且還使病人無(wú)法進(jìn)行藥盒化療，嚴(yán)重影響病人的治療。為了防止動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)阻塞區(qū)進(jìn)行的護(hù)理措施有：（1）穿刺前要用肝素鹽水5ml試注，穿刺前或注藥前避免回抽觀察回血, 可采用準(zhǔn)確的定位判斷及化療前注射肝素鹽水觀察藥盒周?chē)袩o(wú)隆起、有無(wú)疼痛等癥狀判斷；化療結(jié)束后用肝素鹽水10ml沖洗及正壓封管, 即剩肝素鹽水2ml時(shí)右手拇指頂住針?biāo)剡呑⑸溥叞纬?防止血液回流堵塞[2-3]；如果長(zhǎng)期不使用藥盒導(dǎo)管，每月定期用稀肝素液10ml沖洗藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)。（2）注射化療藥物時(shí)速度不宜過(guò)慢，除肝素液沖管外都要用輸液泵或注射泵控速輸入藥液。（3）提前準(zhǔn)備好換瓶或封管藥液，防止藥液滴空時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起回血導(dǎo)致藥盒系統(tǒng)阻塞；（4）保持輸液裝置連接緊密，囑患者進(jìn)行藥盒化療過(guò)程勿下床，在床上大小便及變換體位時(shí)需通知護(hù)理人員，以防輸液管受壓、扭曲及脫落；（5）出院前需向患者及家屬交待，囑每月需行動(dòng)脈化療或通管1次并重新封管；（6）需更換輸液瓶或重新調(diào)節(jié)輸液速度，停機(jī)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2min，以防止血液回流堵塞管道[4]。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，用含尿激酶5000～10000U的生理鹽水50ml 30min內(nèi)注入，可將血栓溶解[5]。本組有1例病人發(fā)生了藥盒堵塞，分析其可能原因是：出院后無(wú)遵醫(yī)囑，每月進(jìn)行動(dòng)脈藥盒肝素鹽水封管（無(wú)行藥盒化療期間）。

3.2 防止動(dòng)脈藥盒或靜脈化療藥物外滲

化療藥滲漏是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥, 它可引起局部組織的壞死,甚至導(dǎo)致感染而需拔除動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管或需通過(guò)外科手術(shù)切除局部壞死組織。 動(dòng)脈藥盒化療藥物滲漏的原因有: 藥盒注射時(shí)進(jìn)針過(guò)淺或藥盒穿刺針注射到藥盒外、藥盒系統(tǒng)導(dǎo)管松脫等。靜脈化療原因有：藥液漏到血管外組織：輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸液量過(guò)多、靜脈穿刺失敗、頭皮針固定不良等。護(hù)理措施：（1）行藥盒穿刺者須嚴(yán)格培訓(xùn),掌握進(jìn)針的深淺度和提高藥盒注射的成功率[6]；（2）化療前須行藥盒造影,及早發(fā)現(xiàn)和避免藥盒松脫引起的藥物滲漏；（3）化療前推注肝素鹽水通暢、藥盒周?chē)つw無(wú)隆起,患者感覺(jué)無(wú)局部疼痛后方可注藥, 化療藥物應(yīng)注意緩慢灌注,防止因壓力過(guò)高藥物滲出致皮膚壞死；（4）在不影響藥物療效的情況下,先注入局部刺激性小的藥物, 必要時(shí)先用100ml生理鹽水輸液泵控制滴入試注,以及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲,防止化療藥物滲漏發(fā)生皮膚損害,提高藥盒注射的安全性；（5）加強(qiáng)巡視,仔細(xì)觀察藥盒注射部位有無(wú)腫脹、皮膚顏色改變、疼痛,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并分析原因[7]。（6）靜脈化療前建立可靠的靜脈通道，最好是PICC管、中心靜脈留置管、外周留置針等，之前輸注生理鹽水無(wú)外滲、腫脹、疼痛，輸液通暢、回血良好的情況下方可靜脈輸入化療藥物。（7）注意嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行動(dòng)脈和靜脈給藥的順序、輸注的時(shí)間，輸注化療藥物前后要用生理鹽水沖管，避免不同補(bǔ)液組出現(xiàn)交叉反應(yīng)。（8）發(fā)生藥物滲漏后立即停藥,根據(jù)藥物的刺激性強(qiáng)弱給予冰敷、濕敷，刺激性強(qiáng)的局部給予用利多卡因（或普魯卡因）1ml+地塞米松5～10ml封閉+生理鹽水3ml行多方位封閉，將滲漏的化療藥物稀釋后盡可能全部抽出，之后用75%的酒精紗布濕敷24小時(shí)或冰敷，禁止熱敷或理療[8]。本組患者雖有1例藥盒化療藥物及1例靜脈化療藥物滲漏,幸好患者滴入的化療藥對(duì)局部刺激性小并及時(shí)發(fā)現(xiàn),立即停藥后并冰敷后無(wú)引起局部組織壞死。

3.3 防止藥盒注射局部滲血

局部滲血的原因與患者的凝血功能、疾病、用藥、有無(wú)穿刺及損傷等有關(guān)。（1）對(duì)于出凝血機(jī)制障礙的患者，藥盒通管及封管在不影響效果的情況下，盡可能選用較低濃度，以免加重病情，出現(xiàn)不良后果。藥盒注射時(shí)可采用少量的肝素鹽水通管即可，因藥盒導(dǎo)管內(nèi)腔小，用5ml 即可，再用生理鹽水試注；封管時(shí)先用生理鹽水沖管，再用少量的肝素鹽水封管；（2）穿刺針一定要垂直刺入藥盒中心位置，可用7號(hào)或8號(hào)頭皮針，最好使用專(zhuān)用穿刺針；（3）囑病人在進(jìn)行藥盒化療時(shí)勿過(guò)多活動(dòng)，以免引起穿刺針與藥盒過(guò)多摩擦而出血；（4）藥盒化療結(jié)束后要用方紗或棉簽按壓至無(wú)出血后再用方紗或輸液貼覆蓋。本組病人有2例藥盒化療后穿刺點(diǎn)滲血，其中1例為使用5ml注射器穿刺，另1例為病人凝血功能低下所致。

3.4 患者化療副反應(yīng)的觀察和常規(guī)護(hù)理

本組病人動(dòng)脈藥盒化療和靜脈化療后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐36例、腹痛3例、腹脹2例、低熱6例。（1）嘔吐的護(hù)理：保持病室整潔、空氣清新，減少刺激性氣味刺激引起惡心，嘔吐時(shí)給予安慰，及時(shí)清除嘔吐物，嘔吐后漱口，遵醫(yī)囑化療之前及化療后1～3天內(nèi)使用止吐藥物。嘔吐劇烈者，定期監(jiān)測(cè)病人的生化組合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的低血鉀情況，必要時(shí)增加補(bǔ)液對(duì)癥、支持治療；（2）腹脹、腹痛的護(hù)理：首先應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生、觀察病人腹部的體征，其次應(yīng)關(guān)心、安慰患者，向其講解腹脹、腹痛的原因，使其消除顧慮，最后建議患者分散注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，看電視，看書(shū)、談心等。對(duì)不可忍受疼痛的患者，可給予口服及通安、肌肉注射顱痛定、曲馬多等止痛藥物，本組患者劇痛1例，需服用美施康定方才止痛。（3）發(fā)熱的護(hù)理：密切觀察患者的體溫情況，天氣變冷時(shí)注意保暖，注意保持皮膚干凈清潔，及時(shí)更換汗?jié)褚路膭?lì)患者多飲水、湯、果汁等，如體溫高于38.5℃時(shí)先予冰敷頭部和腋窩，無(wú)下降者應(yīng)使用降溫藥物：如復(fù)方氨林巴比妥、瑞普樂(lè)等藥物。

3.5 加強(qiáng)生活護(hù)理

中晚期癌癥患者行動(dòng)脈藥盒化療聯(lián)和靜脈化療時(shí)間長(zhǎng)，需向患者詳細(xì)交待藥盒化療期間要絕對(duì)臥床，尤其是經(jīng)腹股溝動(dòng)脈藥盒化療病人，要求護(hù)理人員做好充分的生活護(hù)理工作，如床上大小便，防止病人自行下床如廁時(shí)發(fā)生藥盒或靜脈穿刺針脫出，造成化療藥物外滲、動(dòng)脈或靜脈管道的阻塞、藥盒注射局部滲血等不良后果，協(xié)助病人床上大小便時(shí)要注意觀察病人化療管道有無(wú)受壓、折曲、輸液不暢、回血等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。在室溫較低時(shí)要注意做好病人的保暖工作。但應(yīng)注意勿將過(guò)重的被子或衣物壓在動(dòng)脈藥盒穿刺針與輸注化療藥物的管道上，防止輸液管道受壓、折曲、輸液不暢，導(dǎo)致動(dòng)脈藥盒系統(tǒng)或靜脈回血導(dǎo)致藥盒堵塞或靜脈血管阻塞或化療藥液外滲等不良后果，可以在動(dòng)脈藥盒穿刺針?biāo)闹苡帽蛔訃≡诖_保管道通暢的情況下懸空蓋上薄被或較輕衣物，即可保證病人動(dòng)脈藥盒輸液通暢，又可做好保暖，但要注意定時(shí)觀察動(dòng)脈和靜脈的輸液情況。

3.6 做好心理護(hù)理

中晚期癌癥患者都有不同程度的恐懼感和悲觀、絕望的心理。此時(shí)患者身心自控、自理能力下降，影響病情恢復(fù)[9]。因此,對(duì)這種病人精神支持是非常重要的。給予病人心理安慰,幫助建立積極的情緒,最好請(qǐng)化療后病情得到控制的患者現(xiàn)身說(shuō)法,使患者從絕望中看到希望,同時(shí),要充分理解病人的焦躁情緒,耐心細(xì)致地照顧病人,多與病人談心,取得病人的信任,使其能夠推心置腹說(shuō)出心理話(huà),以減輕心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)治療信心,主動(dòng)接受化學(xué)藥物治療 。

綜上所述，經(jīng)動(dòng)脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療治療中晚期癌癥患者期間要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，操作技能嫻熟，熟悉化療藥物的副作用，一定要在證實(shí)針頭確實(shí)在藥盒內(nèi)且系統(tǒng)通暢方可注入放療藥物，避免因操作不當(dāng)引起藥盒堵塞、化療藥物外滲、防止藥盒局部滲血等嚴(yán)重后果，做好患者化療副反應(yīng)的觀察和護(hù)理、生活護(hù)理和心理護(hù)理。由于經(jīng)動(dòng)脈藥盒化療聯(lián)合靜脈化療要求技術(shù)性較強(qiáng),而且潛在較多的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,因此加強(qiáng)護(hù)理工作是對(duì)減少風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的主要因素[10]。治療時(shí)要求護(hù)士責(zé)任心要強(qiáng), 操作技能嫻熟, 熟悉化。

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