胰腺癌中醫(yī)藥研究的爭鳴與共識

王樹堂 林麗珠

當前中醫(yī)藥治療胰腺癌已成為胰腺癌綜合治療中的主要手段之一，并得到了國內(nèi)外腫瘤學界的共識。中醫(yī)藥在胰腺癌的病名、病因病機、治則治法和辨證分型等方面文獻表述各異，沒有統(tǒng)一的標準，但同時在另一方面又存在著廣泛的共識。各家對胰腺癌的病名、病因病機、證型分類、治則治法、處方用藥的文字表述不盡相同，但認識上基本趨于一致。由于相關(guān)的文獻數(shù)目較少，涉及的樣本量較少，還不能客觀地反映胰腺癌的中醫(yī)藥診療規(guī)律，需要進一步的臨床論證。

1 中醫(yī)病名的研究

祖國醫(yī)學雖然沒有明確提出胰腺癌這一概念，但對于類似胰腺癌的癥候表現(xiàn)的描述在祖國醫(yī)學歷代文獻中并不乏見。范氏等根據(jù)文獻研究，將胰腺癌的古文獻命名歸屬為以下幾個病，并按出現(xiàn)頻次的多少依次為：“癥瘕積聚”、“黃疸”、“伏梁”、“腹痛”、“結(jié)胸”、“脾積”、“癥積”、“痞塊”、“積證”、“心痛”等?！峨y經(jīng)》有“起臍下，大如臂，上至心下，久不愈，上下左右皆有根，病名曰伏梁，裹有膿血，居腸膏之外，不可治”的記載。金代·李東垣記載并創(chuàng)制“伏梁丸”?！秱摗分械慕Y(jié)胸證也與胰腺癌的證候特點有相似之處。

雖然各家對胰腺癌的古文獻的命名歸屬認識略有差異，但各病名均反映了胰腺癌主要臨床證候特征，即在認識胰腺癌一病的主要臨床表現(xiàn)上是趨于一致的，即腹中積塊、黃疸及疼痛三大主要臨床表現(xiàn)。

2 中醫(yī)病因病機的研究

當代各家對于胰腺癌的病因病機認識有頗多論述?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對胰腺癌的論述，對胰腺癌的病因認識大體可以歸結(jié)為四個方面:外感濕熱毒邪、情志失調(diào)、飲食失調(diào)、后天失養(yǎng)。胰腺癌的病因病機可以從內(nèi)、外兩個方面來看：內(nèi)因包括肝氣郁結(jié)，七情失調(diào)，氣機不暢，“氣有余便是火”；以及飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，醇酒厚味，恣食肥膩等，以致脾虛生濕，濕郁化熱，脾胃損傷，熱毒內(nèi)蓄。外因為外邪中的熱、濕、毒邪直接侵入人體。內(nèi)、外因?qū)е聼帷?、毒邪互結(jié)，久之積而成瘤。而“濕、熱、毒”邪的形成，是胰腺癌發(fā)病的重要或關(guān)鍵環(huán)節(jié)。七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)，濕熱毒外邪入侵，導致脾濕困郁、氣機不暢、毒邪內(nèi)蘊是本病的首要病因，各醫(yī)家對胰腺癌的病機認識雖然各有側(cè)重，但突出集中在肝膽氣機受阻及中焦脾胃功能失調(diào)兩個方面[1]。諸家觀點各有側(cè)重，或側(cè)重肝郁，或偏于脾虛,可能反映了胰腺癌不同發(fā)展階段的病機變化?？傊?，本病屬本虛標實之候，肝脾功能失調(diào)是病機關(guān)鍵，病位在胰，實系脾胃肝膽。

3 辨證論治與辨病論治的研究

3.1 胰腺癌證型研究

由于各醫(yī)家對胰腺癌的病因病機特點認識的差異和臨床經(jīng)驗的不同，對胰腺癌的中醫(yī)證候的分型依據(jù)、分型方法、語言表述等都不盡一致。目前尚沒有較為公認的可供參考的胰腺癌辨證標準出現(xiàn)。證型命名的多樣化，分析可能與以下因素有關(guān):①因患者本身的因素（包括年齡、性別、體質(zhì)等）表現(xiàn)出不同的證候特點；②隨著疾病的演變及治療方式等的影響使證候表現(xiàn)有所側(cè)重；③醫(yī)家對胰腺癌病因病機的不同認識等。證型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同發(fā)展階段的證候特征。范氏將納入文獻中涉及到的證候類型作一匯總，涉及證候名稱共21種，出現(xiàn)頻次較多者依次為:氣滯血瘀證、濕熱證和氣血虛弱證等。

胰腺癌的中醫(yī)證型研究較為復雜，表述方法大致有以下三種:以臟腑的病理變化命名，如肝脾濕熱證、肝脾兩虛證、脾虛濕阻證、肝郁脾虛證；以邪實的病理因素命名，如濕熱蕰結(jié)證、氣滯血瘀證、邪毒內(nèi)攻證、寒濕阻滯證等以全身的虛弱狀態(tài)命名，如陰虛內(nèi)熱證、氣血虛弱證等。證候命名特點及規(guī)律是進一步研究中醫(yī)辨證分型論治胰腺癌的基礎(chǔ)，在一定程度上昭示了胰腺癌疾病的特點。

3.2 胰腺癌的治則治法

中醫(yī)之脾，包括現(xiàn)代醫(yī)學胰與脾的功能。中醫(yī)認為胰為脾之副臟，多為散膏（《難經(jīng)》），所以胰病當從脾治。病位在中焦，與肝膽關(guān)系密切。李氏認為臨證時須抓住其主要病機，分清標本虛實，靈活運用健脾理氣、化痰祛濕、祛瘀散結(jié)等治法，然“扶正祛邪”為本病的主要治療原則，應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段和邪正盛衰情況而有所側(cè)重。劉氏認為胰腺癌多由于濕、熱、毒互結(jié)所引起。論治以清熱解毒、理氣化濕原則。胰腺癌發(fā)病的重要或關(guān)鍵環(huán)節(jié)，便是“濕、熱、毒”邪的形成。故清熱化濕、理氣散結(jié)為治胰腺癌根本大法。范氏統(tǒng)計的20篇文獻共涉及具體治則43種，雖然表述上不盡相同，但歸納起來主要有4種主要治療法則，即清熱利濕解毒類、活血化瘀類、軟堅散結(jié)類和扶正培本類[2]。

文獻歸類分析提示，治則與胰腺癌的證型相呼應(yīng)，以祛邪法占多數(shù)比重，包括理氣、化瘀、清獻，結(jié)果顯示，雖然各家文字表述不盡相同，但認識上基本趨向于一致。對胰腺癌治則的分析也體現(xiàn)出胰腺癌的辨證論治方法較為靈活，涉及氣血津液辨證，臟腑辨證，六經(jīng)辨證等，也體現(xiàn)了證候的復雜性。

4 中醫(yī)藥治療胰腺癌的療效

古代的醫(yī)家已經(jīng)認識到本病兇險，如《素問·腹中論》論述伏梁時認為：“不可治，治之每切按之致死……此舊病也，難治?！薄端貑枴ちo大論》論及積聚時曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。劉魯明報道以清胰化積為主中藥及化療分別治療60例IV期胰腺癌，中藥組1年生存率（34.37%）及中位生存期（6.07月）明顯優(yōu)于化療組（11.25%、4.17月），不良反應(yīng)也較輕（P<0.05）。趙景芳等運用調(diào)脾抑胰方治療42例晚期胰腺癌病人，結(jié)果這些患者治后生存期均超過6個月，生存6～l2個月者20例，13～24個月者l7例，2年以上者5例，其中最長者已生存67個月，平均生存期16個月。如賀用和等將中晚期胰腺癌分為辯證論治中藥聯(lián)合化療組與單純化療組，治療結(jié)果顯示中藥化療組腫瘤縮小以及主癥好轉(zhuǎn)情況均明顯優(yōu)于化療組（P＝0.049和P＝0.002）。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科分析134例獲得病理確診的中晚期胰腺癌患者，結(jié)果提示：全組64例，經(jīng)過清胰化積為主的中藥治療，結(jié)合胰腺放療、區(qū)域性動脈灌注化療等中西醫(yī)綜合治療后，清胰化積中藥治療者中位生存（7.8個月）較非清胰化積中藥治療者（4.2個月）明顯延長，兩組有非常顯著性差異（P<0.001）。多因素分析提示，清胰化積中藥治療為獨立的預后因子。中醫(yī)藥治療胰腺癌有其優(yōu)勢所在，特別是中醫(yī)藥結(jié)合放化療能起到減毒增效，提高臨床療效的作用。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤研究多集中在以下方面[3]：（1）利用中醫(yī)藥提高西醫(yī)療法的療效；（2）中醫(yī)藥對手術(shù)、放療、化療等西醫(yī)療法毒副作用的防治；（3）腫瘤術(shù)后的中醫(yī)藥抗復發(fā)和轉(zhuǎn)移。但多是臨床回顧性報道，研究中醫(yī)藥治療胰腺癌機理的實驗報道更是少見。

循證醫(yī)學、標準化與個體化是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的趨勢。中醫(yī)辨證論治的觀念充分體現(xiàn)了個體化的治療方案，充分體現(xiàn)中醫(yī)治癌“帶瘤生存”的特點。但目前中醫(yī)藥治療胰腺癌目前文獻涉及的病例數(shù)較少，也較為散在，文獻中涉及的病例可能因為時間、地域、各家經(jīng)驗不同等而表述不一，體現(xiàn)了胰腺診治的復雜性。中醫(yī)藥治療胰腺癌臨床研究沒有統(tǒng)一的辨證分型標準，缺乏嚴格的循證醫(yī)學證據(jù)，臨床科研質(zhì)量有待提高。各家的共識與爭鳴促進了中醫(yī)對胰腺癌的認識，必將有利于更客觀地研究胰腺癌的中醫(yī)診療規(guī)律，為胰腺癌的規(guī)范化、個體化治療提供臨床依據(jù)。

[1]周岱翰.論中醫(yī)腫瘤學的歷史、現(xiàn)狀與未來[J].世界中醫(yī)藥,2007,2(1):6-7.

[2]周岱翰.腫瘤治驗集要[M].廣東:廣東省高等教育出版社,1996:91-96.

[3]劉魯明.胰腺癌[A]//周岱翰.臨床中醫(yī)腫瘤學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:188-196.