38例嚴重肝破裂手術治療體會

焦海良

肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，隨著現(xiàn)代交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，并可伴有膽道、大血管等其它臟器的損傷。早期死亡原因是膽瘺、出血和其它臟器的合并損傷，因此該病需要緊急手術搶救。手術應按照損傷的程度來選擇術式，在手術過程中，應做到徹底止血。我院2002年至2010年，采用手術治療嚴重肝破裂病人38例，療效較好，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院診治嚴重肝破裂病人38例：其中男25例（65.79%），女13例（34.21%）。年齡6～78歲，平均年齡(35±2.3)歲。閉合性肝破裂34例，開放性肝破裂4例。受傷原因：車禍傷31例，墜落傷4例，鈍性傷2例，銳器傷1例。合并其它臟器損傷者32例(84.21%)：其中肋骨骨折22例，顱腦創(chuàng)傷6例，腎挫裂傷5例，胰腺損傷3例，脾破裂6例，橫結腸破裂3例，小腸破裂5例，膽囊破裂1例，腹膜后血腫6例，四肢骨折2例，腰椎骨折1例。上述有30例是3處以上的多發(fā)傷。按美國創(chuàng)傷外科學會肝臟損傷分級標準（AAST）[1]分級：其中Ⅲ級26例，Ⅳ級8例，Ⅴ級3例，Ⅵ級1例。來院就診距致傷時間為15min～26h，失血量為1000ml～5000ml。入院時均有外傷史、腹痛、休克(血壓為90～50/50～0mmHg)。根據(jù)受傷機制、肝區(qū)疼痛、體征及有貧血或失血性休克，并常規(guī)行腹腔穿刺可初步做出診斷。大部分病例經(jīng)B型超聲或CT檢查證實，明確損傷的大致程度和位置。術中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血800ml～5000ml，平均1650ml。

1.2 手術方法

肝創(chuàng)面單純縫合法20例，不規(guī)則肝葉切除和清創(chuàng)切除術10例，右半肝劈開二級膽管破裂縫合膽總管T管引流1例，左半肝切除術2例，左半肝切除右肝縫合膽總管T管引流3例，紗布塊填塞法1例，胸腹聯(lián)合切口全肝血流阻斷肝后下腔靜脈修補并尾狀葉部分切除術1例。

2 結果

全組病人：1例術中死亡，1例輸血大于6000ml術后24h～72h死于DIC并發(fā)多器官功能衰竭，2例胸腔積液感染及膈下膿腫經(jīng)穿刺置管引流治愈，膽瘺4例經(jīng)留置腹腔引流10～28天拔管治愈，全組治愈率94.74%，死亡率5.26%，并發(fā)癥發(fā)生率15.79%。

3 討論

3.1 診斷

創(chuàng)傷性肝破裂診治的第一步是確診。多數(shù)患者右下胸和右上腹有外傷史，并且伴有內(nèi)出血、腹膜炎、失血性休克等體征，需要進行診斷性腹腔穿刺與影像學檢測等輔助診斷措施。有學者[2]指出，閉合性腹部損傷患者腹穿陽性率大于90%，本組為94.74%（36/38），與文獻報道一致?？墒走x床邊B超，因為B超能發(fā)現(xiàn)腹腔積血、肝包膜連續(xù)性消失，肝斷裂處回聲明顯改變，另外，還可以根據(jù)實際情況選用CT檢查，能夠確定肝損傷的部位、程度、出血具體情況，根據(jù)肝損傷的實際情況來確定手術時機。

3.2 手術診療

肝破裂手術治療應遵循清創(chuàng)、止血的基本原則，徹底清除膽汁溢漏，以及引流和處理其他合并傷。在打開腹腔之后，確定出血位置，用紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血，同時阻斷肝十二指腸韌帶，并明確出血部位與程度之后選用手術方式。①肝創(chuàng)面單純縫合。適用于無血管與膽管受損的Ⅱ、Ⅲ級肝破裂，使用止血鉗測其深度為2～5厘米，將肝表面失活肝組織清除，用大彎圓針粗絲線進行深部貫穿縫合，距創(chuàng)緣大于2.5厘米，沿著圓針弧度進出，縫完后打結，可以放置明膠海綿填入裂口，提高止血效果，并強化縫合線穩(wěn)固性。②不規(guī)則肝葉切除與清創(chuàng)切除術：出現(xiàn)大塊肝組織受損，尤其是粉碎性肝裂、葉段血管以及膽管受損、修補肝后腔靜脈而采取的方法。本組共有10例患者采用這一方法，其中有一名患者膽囊床撕裂肝Ⅳ、Ⅴ段受損，清掉失活力肝組織，并且行膽囊切除，將右肝修補，二級膽管、肝創(chuàng)面進行上下唇型縫合，用T管引流。③規(guī)則性肝葉、半肝切除：本組共有2例患者采用了左半肝切除手術，右肝進行縫合，實行膽總管、T管進行引流患者3例，采取左肝切除病人都度過圍手術期。實行左肝切除相對容易，在圍手術期監(jiān)護時期，實行左外葉及左半肝切除是安全的。④肝后下腔靜脈破裂或靜脈破裂修補術：使用紗布墊壓住局部或者是將肝門阻斷，但是仍舊對肝創(chuàng)面出血無法控制的情況下，說明肝靜脈主干與肝后下腔靜脈撕裂。肝后下腔靜脈壁不急薄，還在肝深層面，顯露與修補困難，死亡率達80%以上。通常需胸腹聯(lián)合切口以改善顯露，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后縫合肝破裂。有時需全肝血流阻斷后縫合靜脈破裂口。⑤紗布塊填塞法：對肝裂口深或者是組織已經(jīng)大量缺損，止血效果差，沒有實行手術的條件的情況下，可以使用本法。本組1例重度肝右葉裂傷及肝靜脈裂傷采用紗布塊填塞法，病人術后5天始逐日抽除紗布，10日取完，療效滿意。下列情況可以使用這一方法[4]：①患者手術前有肝硬化凝血功能障礙或者是輸血致使出現(xiàn)凝血病。②患者年齡大，有合并癥并且病情重，不能進行手術。③患者兩側(cè)肝臟葉出現(xiàn)血管撕脫，大量出血，不能進行有效控制的患者。④創(chuàng)面經(jīng)過縫合、修補以及切除后，仍然不能有效控制創(chuàng)傷的滲血患者。我們認為在抽取紗布時局部噴灑止血劑既能止血又能濕潤紗布便于取出，在加強抗感染措施的前提下適當延遲拔除時間是可取的。

簡單有效的手術方式是手術成功的關鍵。這對重度休克或合并其他重要臟器損傷患者尤其重要。肝單純裂傷，深度小于2cm者，可以行單純縫合修補，對肝實質(zhì)大而深的裂傷，應阻斷第一肝門，去除失活組織，對斷裂血管、膽管進行結扎，在止血后靠攏縫合，出現(xiàn)死腔情況使用明膠海綿與大網(wǎng)膜進行覆蓋，減少繼發(fā)性血腫等手術后并發(fā)癥。第1肝門阻斷時間第1次可達15min～20min，如果手術仍未完成，可以進行多次阻斷，時間控制在3min～5min，再進行阻斷時，可以將時間適當延長。因為此類患者年齡一般不大，肝功能較好，能夠耐受較長時間肝缺血，如存在中至重度肝硬化、肝功能明顯損害等情況應慎重，以免術后出現(xiàn)肝性腦病。手法阻斷肝門未能控制肝后涌血，可以考慮后腔靜脈或主肝靜脈受損，假如患者不接受右半肝切除，可以使用肝周圍紗墊填塞法，來進行止血[5]。

3.3 合并傷的處理

合并傷的處理是救治的重要內(nèi)容之一，本組合并其他部位損傷達32例，表明合并傷患者在所有肝損傷患者中占很大比率，成為本組病例死亡的重要原因。其中1例合并重度腦挫裂傷及硬膜下血腫，腹部手術后雖經(jīng)開顱手術并抗休克治療但仍死于術中。合并傷的早期診斷與處理很關鍵，當出現(xiàn)肝破裂合并多發(fā)性損傷，應維持患者呼吸循環(huán)功能，在搶救過程中，積極處理危及生命的疾病，比如合并顱腦傷、腦疝，可以對顱腦傷先處理。

嚴重肝破裂患者盡早施行手術探查。早期診斷和及時處理合并傷，根據(jù)肝損傷程度及病人情況選擇不同術式，這是提高治愈率，降低病死率的關鍵。

[1]吳孟超.肝臟外科學[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2002:502-503.

[2]吳在德.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:422.

[3]黃志強.肝外傷治療觀念上的轉(zhuǎn)變(二)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16:317-318.

[4]陳斌.嚴重創(chuàng)傷性肝破裂手術治療148例[J].黑龍江醫(yī)藥,2010,5:92.

[5]邵去非,趙益華,胡世雄,等.改良凡士林紗條填塞在外傷性肝破裂中的應用[J].中國醫(yī)師雜志,2003,9（1）:941-942.

[6]鄧小榮.10例肝破裂手術治療的體會[J].當代醫(yī)學，2009，16（2）：98-99.