小梁切除術(shù)后惡性青光眼的聯(lián)合手術(shù)療效分析

譚海龍

小梁切除術(shù)后惡性青光眼是臨床上小梁切除術(shù)后較棘手的術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療50%可以恢復(fù)，但仍然有一部分用藥及前房成形術(shù)無效者。我院在2008年11月～2011年5月，用前部玻璃體切除、晶狀體超聲乳化、后囊切開聯(lián)合人工晶體植入治療小梁切除術(shù)后惡性青光眼經(jīng)保守治療及前房重建治療無效的青光眼病例10例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年11月～2011年5月對10例10眼，男性3例3眼，女性7例7眼；年齡43～67歲，平均55歲；9例9眼系慢性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后，1例1眼為急性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后，10例均經(jīng)保守治療，2例2眼又經(jīng)前房重建術(shù)后前房暫時恢復(fù)，12h后再次出現(xiàn)惡性青光眼，全眼壓在27.3～49mmHg。術(shù)前視力光感-0.08、裂隙燈顯微鏡見前房2～3度淺、眼科B超檢查，排除脈絡(luò)膜上腔出血。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30min靜點20%甘露醇250mL。表面及球后麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，開瞼，慶大霉素沖洗結(jié)膜囊，在3點位角鞏膜緣作角膜側(cè)切口，顳下側(cè)距角膜緣4mm睫狀體平部做鞏膜穿刺，行中央玻璃體切除。作10點位透明角膜內(nèi)超聲乳化主切口，粘彈劑注入維持前房并分離房角，完成連續(xù)環(huán)形撕囊，約5～6mm，水分離，超聲乳化晶狀體核并注吸干凈皮質(zhì)，再次注入粘彈劑，玻切頭后囊膜環(huán)形切開，大小約3mm，繼續(xù)切除玻璃體前界膜及前部玻璃體，后從平坦部切口進入眼內(nèi)，切除虹膜根切口處及周圍玻璃體，關(guān)閉鞏膜切口，粘彈劑支撐囊袋，植入人工晶體于袋內(nèi)置換粘彈劑，恢復(fù)前房，水密切口，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 視力

視力均有不同程度的改善，1例1眼由光感到手動，6例6眼在0.1～0.3；1例0.4，1例0.6。

2.2 眼壓

所有患者1個月內(nèi)眼壓20mmHg。3個月內(nèi)1例1眼眼壓升高，加用藥物治療，控制良好，1例半年后失訪。

2.3 前房

半年內(nèi)前房恢復(fù)良好，人工晶體無偏位，虹膜無再次前粘連。

2.4 角膜水腫

5例角膜水腫，其中1例較明顯，1個月內(nèi)恢復(fù)。

2.5 脈絡(luò)膜脫離

1例出現(xiàn)在術(shù)后3d，B超支持診斷，給予激素10d后緩解。

3 討論

惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯性閉角青光眼?，F(xiàn)在其臨床小梁切除術(shù)后惡性青光眼的出現(xiàn)，可能睫狀體、玻璃體前界膜和晶狀體存在異常的解剖關(guān)系有關(guān)。睫狀環(huán)阻滯，晶體懸韌帶松弛，睫狀體與晶體赤道部粘連，房水潴留的晶體后面，晶體及虹膜均向前移動，虹膜出現(xiàn)高度膨隆，前房普遍變淺房水排出受阻，此時只能向后方導(dǎo)流，導(dǎo)致玻璃體脫離前移，這樣使晶體更向前推，前房更淺，房角重新關(guān)閉形成惡性循環(huán)，故呈睫狀環(huán)阻滯性閉角青光眼。此已被大家廣泛認(rèn)同。結(jié)合臨床實踐，我們初步認(rèn)為，對于藥物保守治療無效的小梁切除術(shù)后惡性青光眼，早期患者給1%阿托品散瞳，激素保守治療，亦可行前房重建術(shù)，恢復(fù)前房，重建房水引流通路，多可改善前房組織解剖關(guān)系，達到治療目的[6]。但經(jīng)保守治療無效者，前部玻璃體切除、晶狀體超聲乳化、后囊切開聯(lián)合人工晶體植入治療小梁切除術(shù)后惡性青光眼往往可徹底打開前后房房水引流通路，獲得滿意效果。手術(shù)中要點在于連同虹膜根周口處玻璃體基底部的玻璃體同時切除，玻切頭多可透過根切口看到。晶狀體猜出選用超聲乳化方式有其優(yōu)點，透明角膜切口避免了對結(jié)膜的干擾，更好地保護了結(jié)膜濾泡，術(shù)中囊膜完整連續(xù)的保留對人工晶體的植入提供了前提條件，從而使術(shù)后視力恢復(fù)并可能提供保證小體積的人工晶狀體替代原有晶狀體，為前房、后房的恢復(fù)重建提供足夠充分的解剖空間。

綜上所述，經(jīng)藥物治療無緩解時，及時進行經(jīng)睫狀體平部前段玻璃體切除、超聲乳化、人工晶狀體植入聯(lián)合手術(shù)是治療有晶狀體眼惡性青光眼的有效手段。

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[6]曹華.113例青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用前房穿刺效果的回顧性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(1)：63.