60例創(chuàng)傷性休克早期診治臨床體會(huì)

張寰波 鄭宏宇

創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的重要生命器官缺血、缺氧和組織細(xì)胞代謝障礙為特征的全身病理過(guò)程和臨床綜合征，其發(fā)生率在多發(fā)傷中占50%以上[1]。休克是急診各種創(chuàng)傷中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病情危重、病死率高，常常是急診外科的主要死因。因此如何及時(shí)而有效地挽救休克患者生命和提高搶救成功率已成為急診及創(chuàng)傷外科面臨的首要任務(wù)?，F(xiàn)將我院急診科2008年6月～2010年1月?lián)尵鹊?0例創(chuàng)傷性休克患者的搶救結(jié)果及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例創(chuàng)傷患者，男性43例，占71.7%，女性17例，占28.3%，年齡7～65（36.5±4.8）歲。致傷原因：交通事故傷36例，壓砸傷5例，鈍銳器傷9例，其他創(chuàng)傷10例；開(kāi)放性損傷35例，閉合性損傷25例。損傷部位：顱腦損傷13例，胸部損傷14例（血?dú)庑?例，胸膜聯(lián)合傷1例），腹部損傷l1例（其中脾破裂5例，肝破裂4例），多發(fā)性骨折6例，顱腦并胸部損傷8例，多發(fā)傷8例。本組患者均伴有不同程度的休克，均符合創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓＜90mm Hg，伴脈搏細(xì)弱、皮膚蒼白、冷汗、尿少、呼吸急促等癥狀。其中休克前期12例，輕、中度休克41例，休克中晚期7例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。就診時(shí)間最短l5m in，最長(zhǎng)2h。傷后1h內(nèi)就診者42例，占70%；1～2h就診者18例，占30%。

1.2 救治方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)急救 現(xiàn)場(chǎng)緊急救治是指迅速解除和控制危及患者生命的傷情，因此醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即檢查患者BP、R、P等生命體征，并以最快的速度對(duì)原發(fā)傷做出緊急處理，早期發(fā)現(xiàn)休克，及時(shí)進(jìn)行搶救。如有心跳、呼吸瀕臨停止等生命垂?；颊吡⒓催M(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷及有活動(dòng)性出血者，立即給予止血（加壓包扎或肢體近端上止血帶）等緊急包扎。四肢骨折者在搬運(yùn)前先給予夾板外固定，以減少來(lái)回摩擦而進(jìn)一步損傷血管；對(duì)于有合并頸椎或胸腰椎等多處骨折時(shí)應(yīng)注意搬動(dòng)體位；疑有血?dú)庑卣吡⒓催M(jìn)行胸腔穿刺、放置胸腔閉式引流管以及面罩吸氧。此外患者還應(yīng)取平臥足高體位、保持呼吸道通暢等。

1.2.2 早期救治 患者入院后立即給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（EKG）、血壓監(jiān)護(hù)，記錄收縮壓（SBP），平均動(dòng)脈壓（M A P），吸氧（2～3L/m in），使Sp O2維持在90%以上，M AP保持在50～60mm Hg，并迅速建立2～3條靜脈通道以便盡快補(bǔ)充循環(huán)血量。對(duì)以胸、腹部為主的嚴(yán)重多處傷伴休克的患者，常規(guī)行急診胸、腹腔穿刺術(shù)并同時(shí)做床旁超聲檢查。胸腔創(chuàng)傷致血?dú)庑卣?，急行胸腔閉式引流。若經(jīng)加壓輸液、輸血、吸氧等搶救后休克仍難以糾正者，急診行剖胸、腹探查術(shù)或胸腹部聯(lián)合探查術(shù)。對(duì)顱腦損傷、腦疝形成者，需迅速靜滴20%甘露醇注射液1～2g/（kg·次）以降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)加用呋塞米20m g及地塞米松10～20m g靜注[2]。開(kāi)放性顱腦損傷及顱內(nèi)血腫形成者在做好搶救治療的同時(shí)立即與手術(shù)室聯(lián)系，盡快實(shí)施確定性開(kāi)顱手術(shù)。

2 結(jié)果

本組60例嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者經(jīng)早期院前急救、低壓液體復(fù)蘇或確定性手術(shù)治療后，存活56例（93.3%），死亡4例（6.7%）。53例輕、中度休克患者全部治愈或好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常。7例重度休克中有1例因急救時(shí)間較長(zhǎng)，肝破裂嚴(yán)重，失血過(guò)多，途中搶救無(wú)效死亡；2例因高齡原因無(wú)法接受手術(shù)而死于多臟器功能不全綜合征（MODS）；1例急診復(fù)蘇過(guò)程中并發(fā)腦疝致昏迷不醒而死亡，其余3例經(jīng)積極搶救均好轉(zhuǎn)，生命體征基本平穩(wěn)。

3 討論

3.1 重視早期救治 創(chuàng)傷性休克因多處創(chuàng)傷、骨折、內(nèi)臟破裂、血管損傷等引起的難以控制的大出血，再加上處于休克期的患者若機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間缺氧和灌注不足的狀態(tài)得不到明顯改善時(shí)，均會(huì)激發(fā)機(jī)體多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放而導(dǎo)致MODS，如搶救不及時(shí)，將會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重后果，如敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等使大多患者在傷后1～2h內(nèi)死亡[3]。因此應(yīng)加強(qiáng)早期救治，尤其抓緊傷后1h的“黃金時(shí)間”進(jìn)行救治，而傷后 1h的黃金時(shí)間內(nèi)，頭10m in又是關(guān)鍵性的時(shí)間，對(duì)創(chuàng)傷性休克的搶救及預(yù)后有重大影響。另外也有現(xiàn)場(chǎng)急救文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，休克1h內(nèi)得到急救的死亡率為10%，超過(guò)1h則明顯增加，超過(guò)8h死亡率高達(dá)75%[4]。對(duì)于ARDS，其治療主要是消除原發(fā)疾病、通氣吸氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸。有文獻(xiàn)報(bào)道，MAP為50～60mm Hg，此類(lèi)控制性低血壓可使機(jī)體的代償機(jī)制充分發(fā)揮，不僅可以減少出血量，還能有效保證腦、心、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)。

3.2 確定性手術(shù) 對(duì)于四肢血管裂傷所致外出血控制的最有效方法是用止血帶或繃帶等加壓包扎出血部位，并且抬高受傷部位可有效止血。而對(duì)于顱內(nèi)出血，胸腔、腹腔和盆腔出血，多是較大動(dòng)脈血管破裂或肝脾等實(shí)質(zhì)臟器較大破裂傷，則需抗休克與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。因此對(duì)凡疑有顱內(nèi)出血、胸腹腔大出血等嚴(yán)重創(chuàng)傷危及患者生命的病情，因其發(fā)展迅速，對(duì)全身各系統(tǒng)均有明顯影響，死亡率高，故在血壓基本穩(wěn)定后均應(yīng)急早行急診確定性手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是實(shí)質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂）引起的活動(dòng)性大出血，急診手術(shù)更是控制出血的關(guān)鍵措施，是成功搶救此類(lèi)休克的重要手段，只有盡早行手術(shù)治療才能從根本上糾正休克的病因。然而對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克只有確切的手術(shù)止血，才能終止因出血而加重病情發(fā)展。但傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)臟器破裂大出血患者又是一次打擊，而且可能是致命的打擊。因此，必須要求手術(shù)簡(jiǎn)單快速而有效。新發(fā)展起來(lái)的介入手術(shù)剛好彌補(bǔ)了這一不足，它通過(guò)海綿膠等栓子栓塞出血臟器的大血管來(lái)止血，取得了顯著效果。本組9例肝、脾破例大出血患者除1例因出血過(guò)多未到醫(yī)院就途中死亡外，8例行介入手術(shù)治療后，出血均已停止，缺血癥狀基本改善，生命體征也恢復(fù)正常。

3.3 液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克患者導(dǎo)致死亡的主要原因不再是基礎(chǔ)的創(chuàng)傷，而是休克失血過(guò)多所引起的循環(huán)功能紊亂，因此早期液體復(fù)蘇是抗休克的關(guān)鍵措施[5]。創(chuàng)傷性休克多因創(chuàng)傷致失血所產(chǎn)生的有效血容量銳減、組織灌注不足和缺氧等全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起的微循環(huán)灌注障礙或衰竭、細(xì)胞代謝障礙和酸中毒，最終導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變、細(xì)胞凋亡、MODS。合理的液體復(fù)蘇可迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善組織灌流、氧合和代謝能力，防止或減輕MODS，是搶救創(chuàng)傷性休克的基本手段。臨床上休克后應(yīng)快速恢復(fù)血壓的概念主要源于控制性出血性休克，但臨床上失血性休克大多為非控制性出血性休克。故現(xiàn)在一般主張采用低壓液體復(fù)蘇來(lái)?yè)尵刃菘嘶颊?。低壓液體復(fù)蘇亦稱(chēng)限制性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指當(dāng)機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)控制液體滴注的速度使機(jī)體血壓保持在一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，直到完全止血。有研究證實(shí)，對(duì)于活動(dòng)性出血在徹底止血前如果進(jìn)行快速大量的液體復(fù)蘇，會(huì)使凝血因子稀釋、凝血塊形成困難或使已經(jīng)形成的凝血塊脫落，加重失血，另外血液過(guò)度稀釋還可加重缺氧和酸中毒，引起電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；若過(guò)早升高的血壓，不但不能提高患者的存活率，反而增加了病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。而早期的低壓液體復(fù)蘇可明顯減少出血量，避免過(guò)分?jǐn)_亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制，從而改善預(yù)后，顯著提高休克患者早期和后期的存活率[6]。鄭偉華等通過(guò)探討兩種液體復(fù)蘇效果比較也得出：搶救創(chuàng)傷性失血性休克低壓液體復(fù)蘇明顯優(yōu)于積極液體復(fù)蘇[7]。本組除8例內(nèi)臟破裂患者止血前正壓液體復(fù)蘇外，其他患者均采用低壓液體復(fù)蘇來(lái)糾正休克，療效滿(mǎn)意。另外，對(duì)于休克程度較輕而顱腦損傷嚴(yán)重患者，則應(yīng)重點(diǎn)防止顱內(nèi)高壓，早期大量補(bǔ)液擴(kuò)容，可加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓危險(xiǎn)，這時(shí)低壓液體復(fù)蘇時(shí)需盡量使用膠體液（如血安定、低分子右旋醣酐、紅細(xì)胞旋液或全血等）；當(dāng)伴有肺挫傷時(shí)，更應(yīng)控制輸液的量和速度，以免大量液體的輸入加重液體滲出至肺間質(zhì)而引起肺水腫，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。近年來(lái)有研究報(bào)道，高滲鹽水對(duì)顱內(nèi)壓、腦氧代謝的影響與甘露醇作用相似，且降低顱內(nèi)壓效果維持時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)腦損傷的預(yù)后和腦功能的恢復(fù)具有積極作用[8]。故可降低顱內(nèi)壓也可考慮使用高滲鹽水。

綜上所述，創(chuàng)傷性休克的顯著特點(diǎn)是病情發(fā)展快、創(chuàng)傷嚴(yán)重、失血量多、并發(fā)癥嚴(yán)重?；颊叽婊罨蛩劳鰳O大程度上取決于其能否在極短時(shí)間內(nèi)獲得有效的救治[9]。體克的診斷治療是個(gè)綜合的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)早期救治，迅速判斷休克的有無(wú)及程度，快速建立靜脈通道，確保液體能夠按需迅速輸入，吸氧提高氧含量是各種創(chuàng)傷失血性休克的治療基礎(chǔ)，其他措施如氣管插管、包扎止血、固定止痛等，對(duì)于內(nèi)臟破裂較嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，積極采取確定性手術(shù)是根本性手段。對(duì)于非控制性出血性休克不宜快速大量的液體復(fù)蘇，應(yīng)采取低壓復(fù)蘇來(lái)提高休克搶救的成功率。在搶救創(chuàng)傷性休克患者，行確定性手術(shù)配合低壓液體復(fù)蘇療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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