淺談胰腺損傷的診斷與處理

李亞軍

胰腺損傷屬于最嚴(yán)重的腹部損傷之一，解剖位置較深，臨床表現(xiàn)往往較為隱匿，通常合并有其他臟器的損傷，而臟器損傷表現(xiàn)出來(lái)的癥狀及體征通常會(huì)將胰腺損傷的實(shí)際情況及其嚴(yán)重性掩蓋住，但是胰腺損傷是傷情較重，并且進(jìn)展快的腹部損傷，許多檢查特異性均不高，容易導(dǎo)致胰腺損傷的誤診或漏診，本文通過(guò)觀察探討胰腺損傷的診斷與處理方法，總結(jié)處理結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年4月～2010年4月22例胰腺損傷的患者，男17例，女5例，年齡在11～67歲，平均年齡為（62.5±11.5）歲，根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)對(duì)胰腺損傷的器官損傷進(jìn)行分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[1]，可分為I級(jí)1例，II級(jí)8例，III級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)2例。其損傷原因?yàn)檐嚨渹?例，刀刺傷8例，墜落傷4例，鈍器傷7例，其中合并有顱腦損傷1例、肋骨骨折血?dú)庑?例、腸系膜損傷1例、十二指腸損傷1例、胃損傷3例、結(jié)腸損傷1例，小腸損傷3例，乳糜池破裂1例，脾破裂3例，肝損傷5例，四肢骨折各1例。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 診斷方法 22例發(fā)生胰腺損傷的病例中，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體格檢查，詢問(wèn)病史。其中有9例疑似胰腺損傷；最終確診5例為單純胰腺損傷，初診誤診3例；17例初診為胰腺損傷合并多臟器損傷，其中誤診5例。單純胰腺損傷的最終平均確診時(shí)間為125h，胰腺損傷合并多臟器損傷的最終平均確診時(shí)間為55h。胰腺損傷合并多臟器傷的最終平均確診時(shí)間明顯比單純胰腺損傷的最終平均確診時(shí)間短。

1.3 處理方法 對(duì)胰腺損傷的患者采取分級(jí)處理：（1）對(duì)于損傷為I級(jí)的胰腺損傷患者采取止血、清創(chuàng)、雙套管引流術(shù)。（2）對(duì)于損傷為II級(jí)的胰腺損傷患者采取遠(yuǎn)端切除胰腺，保留脾臟并行切除遠(yuǎn)端的胰腺2例，加脾臟切除術(shù)4例，胰頭側(cè)的斷端采取縫合、修補(bǔ)。（3）對(duì)于III級(jí)及III級(jí)以上的胰腺損傷患者，通常采取胰頭的側(cè)裂口進(jìn)行縫合，并將空腸Roux-Y與遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行吻合，其中2例采取胰、十二指腸切除，為V級(jí)的胰腺損傷患者，進(jìn)行Child法進(jìn)行吻合；1例采取改良式的十二指腸憩室化手術(shù)（十二指腸及胰腺裂口修補(bǔ)術(shù)），對(duì)迷走神經(jīng)與胃竇不予切除，使用閉合器對(duì)幽門進(jìn)行阻斷后，再將胃、空腸進(jìn)行吻合，最后自鼻腔將雙腔胃腸減壓管置入，使腸內(nèi)與十二指腸的營(yíng)養(yǎng)供給壓力進(jìn)一步減輕。術(shù)畢，需要切開(kāi)膽總管置入T管進(jìn)行減壓、引流[2]。

2 結(jié)果

22例患者中經(jīng)搶救后治愈20例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中胰腺周圍膿腫4例，胰腺假性囊腫1例，腹腔感染1例，創(chuàng)傷性胰腺炎3例，胰瘺3例。

3 討論

3.1 胰腺損傷容易發(fā)生誤診漏診的原因

胰腺損傷容易發(fā)生誤診漏診的原因主要為：（1）胰腺損傷是最為嚴(yán)重的腹部損傷之一，其發(fā)病率較低，在腹部損傷的比例中僅占1%～6%，醫(yī)生一般難以第一時(shí)間給予重視。（2）胰腺解剖位置較深，臨床表現(xiàn)隱匿，尤其單純胰腺損傷，由于其病變一般局限在后腹膜，體征及癥狀多不明顯，或者在損傷發(fā)生后較長(zhǎng)的一段時(shí)間不會(huì)出現(xiàn)劇烈的腹痛或典型腹膜刺激征，容易被誤診。（3）胰腺損傷通常還會(huì)合并有其他臟器的損傷，而其它臟器損傷表現(xiàn)出來(lái)的癥狀及體征通常會(huì)將胰腺損傷的實(shí)際情況及其嚴(yán)重性掩蓋住，醫(yī)生往往難以在初診時(shí)警覺(jué)有此病的可能，導(dǎo)致誤診漏診。（4）另外，胰腺損傷是傷情較重、進(jìn)展快的腹部損傷，許多檢查均特異性不高，容易誤診或漏診。

3.2 胰腺損傷的診斷

本研究發(fā)現(xiàn)，最終確診有5例為單純胰腺損傷，初診誤診3例，后期最終平均確診時(shí)間為125h，雖經(jīng)血清淀粉酶測(cè)試顯示血清淀粉酶升高，提示有胰腺損傷的一些疑似的跡象，但此檢查結(jié)果與胰腺損傷的情況并非正相關(guān)，有部分發(fā)生胰腺完全斷裂的患者，檢查淀粉酶的結(jié)果顯示為正常，因此不能以此作為確診依據(jù)，而需要通過(guò)腹腔穿刺，腹腔穿刺液檢測(cè)出有淀粉酶升高，方可作出相對(duì)確切的判斷，但需要注意的是也有部分患者處于病變?cè)缙?，僅局限在小網(wǎng)膜囊內(nèi)或后腹膜有病灶滲液的情況，進(jìn)行腹穿時(shí)亦可呈陰性。對(duì)各類胰腺損傷的診斷方法還可采取B超檢查，但胰腺損傷時(shí)往往有腸道的積氣，導(dǎo)致B超檢查的誤診率達(dá)到25%左右。胰腺的CT掃描也是目前常用的方法，其診斷準(zhǔn)確率在70%以上，但通常為間接的征象，并不能對(duì)胰腺損傷及其損傷程度進(jìn)行明確的診斷，并且大多數(shù)醫(yī)生都會(huì)由于初診時(shí)未警覺(jué)到胰腺損傷的可能，往往亦沒(méi)有考慮使用CT檢查。鑒于上述診斷方法皆有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚不理想，目前的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于胰腺損傷也沒(méi)有特異性，同時(shí)此類患者通常病情較急、較重、病情變化快，很少能來(lái)得及做詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查[3]，因此，臨床認(rèn)為，對(duì)于胰腺損傷的診斷應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)病史、觀察體征、了解受傷方式，再結(jié)合檢查手段輔助判斷，以提高警惕，減少誤診和漏診的發(fā)生。

3.3 胰腺損傷的手術(shù)術(shù)式選擇

本研究中，對(duì)于胰腺損傷的處理方式采取分級(jí)處理，經(jīng)搶救后治愈20例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥12例。對(duì)于損傷為I級(jí)的胰腺損傷患者采取止血、清創(chuàng)、雙套管引流術(shù)；對(duì)于損傷為II級(jí)的胰腺損傷患者采取遠(yuǎn)端切除胰腺，對(duì)于III級(jí)及III級(jí)以上的胰腺損傷患者，通常采取胰頭的側(cè)裂口進(jìn)行縫合，并將空腸Roux-Y與遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行吻合。其中II級(jí)以內(nèi)（包括II級(jí)）的患者手術(shù)后治愈9例，無(wú)死亡案例，出現(xiàn)并發(fā)癥3例；而III級(jí)以上（包括III級(jí)）的患者手術(shù)后治愈11例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥9例，表明對(duì)于表現(xiàn)I級(jí)以內(nèi)（包括II級(jí)）的患者采取的術(shù)式安全可靠、操作簡(jiǎn)便，并且對(duì)胰腺的內(nèi)分泌功能沒(méi)有影響，治愈率高；而III級(jí)以上（包括III級(jí)）的患者手術(shù)的術(shù)式選擇也顯示較為合理，術(shù)后并發(fā)癥雖較高，如本文中術(shù)后發(fā)生胰腺周圍膿腫3例，胰腺假性囊腫1例，腹腔感染1例，創(chuàng)傷性胰腺炎2例，胰瘺2例，但均經(jīng)術(shù)后保守治療后治愈，手術(shù)治愈率也較為理想。

綜上所述，對(duì)于胰腺損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷目前尚欠缺較高的特異性，醫(yī)護(hù)人員需要提高警覺(jué)，并結(jié)合其病史、體征、癥狀等多方面信息進(jìn)行綜合判斷，減少誤診和漏診，同時(shí)應(yīng)針對(duì)胰腺損傷的具體情況，合理選擇手術(shù)的術(shù)式，盡可能降低患者的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]周錢江，趙永良，陳楊榮，等，胰腺損傷27例診治分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（3）：181-183.

[2]曾業(yè)宏，湯建國(guó)，呂湖，胰腺損傷的診斷和處理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（11）：1919-1921.

[3]趙剛?cè)海认贀p傷的臨床診斷及治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(4)：91-92.