21例骨折合并氣性壞疽病人醫(yī)院感染管理及護理對策

譚艷慶

氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的一種嚴重的特異性感染，本病的潛伏期一般為1～4d，是傷后最嚴重的并發(fā)癥之一。是嚴重組織碾傷、開放性骨折、深層肌肉損傷和組織壞死等嚴重創(chuàng)傷的并發(fā)癥。若早期不能及時診斷并進行有效的治療，其傷側(cè)肢體致殘、毀損率高，據(jù)報道顯示病死率可達20%～40%。2006年6月～2011年3月我院收治的開放性骨折并發(fā)氣性壞疽21例患者，經(jīng)觀察、清創(chuàng)、有效的護理，21例氣性壞疽病人全部保肢成功，未發(fā)生醫(yī)院感染的病例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男性13例，女性8例，年齡29～56歲，均為車禍傷，受傷后跌落污水溝2例；脛腓骨開放骨折19例，上肢開放骨折2例：單側(cè)肢體傷19例，雙側(cè)肢體傷2例；受傷當天入院17例，受傷后2～3天入院3例，入院前可疑病例1例，其中合并糖尿病5例；患者均有傷肢組織嚴重廣泛碾挫撕裂、套脫傷。臨床表現(xiàn)為傷口劇痛，肌肉壞死，滲出較多，伴惡臭，傷口周圍軟組織高度紅腫，有捻發(fā)感，腫脹及發(fā)熱。壞死組織細胞學培養(yǎng)，證實屬產(chǎn)氣莢膜桿菌感染。

1.2 治療方法 送手術(shù)室進行傷口擴創(chuàng)，局部徹底清創(chuàng)，用30g/L雙氧水大量、持續(xù)沖洗，傷口開放，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，給予青霉素480單位q8h靜脈輸注，甲硝唑，配合中醫(yī)中藥，數(shù)學、全身支持療法。傷口持續(xù)氧氣灌注療法，創(chuàng)口用過氧化氫溶液沖洗濕敷，每天用0.2%過氧化氫溶液及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 詢問病人受傷過程，評估是否有引起傷口局部缺氧環(huán)境的因素，如長時間使用止血帶；石膏托包扎過緊；傷口小，深而傷口周圍軟組織嚴重腫脹等，了解傷口的污染程度、深度、大小、是否及時做徹底清創(chuàng)、引流是否通暢、受傷部位或傷肢的感受傷處疼痛的性質(zhì)、范圍、程度等。

2.1.2 查體 傷口有無氣泡溢出；傷口分泌物的形狀、顏色和氣味；傷口周圍皮膚的顏色、腫脹程度及有無捻發(fā)音等；評估病人的生命體征、醫(yī)師狀態(tài)、皮膚黏膜色澤及溫度。

2.1.3 輔助檢查 了解傷口滲出物涂片及細菌培養(yǎng)的結(jié)果；X線檢查、血常規(guī)和生化結(jié)果。

2.1.4 病人的心理和社會支持狀況 評估病人的情緒反應(yīng)，病人對接收疾病及家庭經(jīng)濟支持情況；對疾病康復的信心及配合。

2.2 護理措施 制定相關(guān)的工作制度，規(guī)范相應(yīng)的護理措施。

2.2.1 隔離病房的設(shè)立 一但確診為氣性壞疽，病人必須住單人病房，而且單人病房的設(shè)立應(yīng)是整個病區(qū)的最遠端，不靠工作繁忙區(qū)，房間外有醒目的隔離標志及謝絕探訪的標識。病房內(nèi)不使用中央空調(diào)，采取開窗通風換氣；病房內(nèi)配置易簡單，不屬于病人使用的用品、設(shè)備全部移除，病房內(nèi)配置常用的護理用物：聽診器、血壓計、體溫表、輸液用品、換藥的常用物品、止血帶等；病房內(nèi)設(shè)一個器械浸泡桶、三個黃色防滲漏的雙層污物袋（分別裝生活垃圾、醫(yī)療廢物、污衣）；一個銳器盒，病房內(nèi)物體表面每天用0.5%過氧乙酸消毒液擦拭，室內(nèi)每天用紫外線消毒1～2次，地面濕式清潔，用0.5%過氧乙酸消毒液拖地，拖布專用，用完后0.5%過氧乙酸消毒液浸泡30min，沖洗干凈，晾干備用。病房門前掛放隔離衣，備放手套、鞋套、貼有“特殊處理”標識的防滲漏醫(yī)療廢物袋。

2.2.2 護理的要求 護理工作必須集中進行，盡量縮減參與護理病人的醫(yī)護人員；所有參與的醫(yī)護人員不得有任何傷口，護理病人時要求戴雙層手套，著隔離衣、褲，戴口罩、帽子、鞋套，護理用品應(yīng)于護理工作開始前準備，用品量準確，護理病人過程中需要臨時增加用品時，由室外專人向室內(nèi)人員傳送，避免走動或用品浪費。護理病人的過程中要特別注意防止被針頭等銳氣刺傷。接觸患者及傷口污物后徹底洗刷、消毒雙手，用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒雙手1～2分鐘。一次性帽子、口罩、注射器等用品使用后單獨收集后裝袋焚燒。換藥器械用2%戊二醛溶液浸泡2h后再高壓蒸汽滅菌[1]。布類先用0.5%過氧乙酸浸泡30min后再清洗，然后高壓蒸汽消毒。對污染程度大的布類予以焚燒。排泄物經(jīng)1:200施康消毒液消毒1h后倒掉[2]。

2.2.3 查對單的要求 需要床邊進行查對的各種治療單必須一式兩份，一份放于治療室，一份拿到病房進行床邊查對；執(zhí)行治療后放于治療室的工作核對單簽名歸檔保存。

2.2.4 用品要求 與病人接觸的常用物品固定放置室內(nèi)，每天消毒一次，如體溫計、血壓計、服藥杯，食具等。盡量使用一次性用品，非一次性用品專人使用，每次使用后用消毒液擦拭，病人接觸隔離或出院后按照要求進行消毒；使用過的布類，貼上“特殊處理”標識的雙層黃色塑料污物袋送專職部門進行浸泡、消毒。對污染程度大的布類、換藥的污敷料按規(guī)范送專職部門予以焚燒。

2.2.5 傷口分泌物細菌培養(yǎng)的取材要求 傷口細菌培養(yǎng)、一般細菌培養(yǎng)和厭氧菌的培養(yǎng)同步取材、聳肩；取材前用鹽水沖去傷口表面分泌物，然后分別按厭氧菌培養(yǎng)和一般菌培養(yǎng)[3]。要求在傷口創(chuàng)面軟組織處取材，盡量在傷口潛行的深部組織取材。

2.2.6 物品送出病房的要求 使用過的物品，由室內(nèi)人員向室外人員傳送，并將放入貼有“特殊處理”標識的防滲漏醫(yī)療廢物袋及運送專職部門。

2.2.7 接觸隔離標準 連續(xù)丹田傷口分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)粗大桿菌，X線檢查傷口內(nèi)氣體消失，臨床癥狀消失。

2.2.8 終末消毒要求 病人做徹底清潔衛(wèi)生后離開病房；病房根據(jù)室內(nèi)空間體積，用過氧乙酸8ml/m3，加熱熏蒸2小時。一切用品及墻壁門窗用1%含氯消毒液擦拭消毒。病床、床頭柜、床旁椅加熱熏蒸2小時后曝曬2小時[4]。

3 結(jié)果

21例氣性壞疽病人全部成功保肢，未發(fā)生醫(yī)院感染病例，1例病人住院期間出現(xiàn)傷口大出血，經(jīng)止血帶止血，血管結(jié)扎止血，病人情況穩(wěn)定，傷口愈合。

4 討論

4.1 梭菌是導致氣性壞疽的病原菌，以產(chǎn)氣莢膜梭菌為主（60%～90%），而且通常為多種氣性壞疽病原菌的混合感染。氣性壞疽的病原菌在傷口內(nèi)生長繁殖速度快，1.5%患者可侵入血液循環(huán)引起敗血癥[5]。早期觀察、診斷是搶救氣性壞疽病人的關(guān)節(jié)，一般在首次清創(chuàng)后的8～10小時至數(shù)天內(nèi)，如果患者全身情況很快由平穩(wěn)轉(zhuǎn)為惡化，傷肢腫脹速度且張力極大并伴有惡臭味，應(yīng)考慮到氣性壞疽的可能。

4.2 一旦確診，應(yīng)立即將患者搬入隔離病房，嚴格隔離管理制度，限制醫(yī)護人員的出入及病人家屬的探訪，做好病人的宣教，家屬中如有傷口者，不可進入病房內(nèi)探訪[6]。

[1]吳在德.外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:66.

[2]金曉東，胡正昌，王波，等.地震傷后為重患者合并氣性壞疽的綜合治療[J].中國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志，2008,7（4）：258.

[3]王戰(zhàn)朝.現(xiàn)代創(chuàng)傷與急救[M].北京：北京科學技術(shù)出版社，1997:105-107.

[4]招呼，厭氧菌和微需氧菌感染與實驗診斷[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2005：251.

[5]Murray P，Baron EJ，Jorgensen JH，et al.Manualo fclinical microiology[M].Washington，DC：ASM Press，2003：836.

[6]李香娥，基層醫(yī)院急救醫(yī)療隱患及應(yīng)對措施[J]，當代醫(yī)學，2010，16（32）：46-47.