急性百草枯中毒20例臨床分析

王道良 蔡正哲 黃宜謀 顏春悅 吳騰南 鄭海燕

百草枯（paraquat）又稱對草快，其20%的溶液又稱克蕪蹤，是速效觸滅型除草劑。20%水劑5～15ml即可致死。口服中毒可刺激和腐蝕消化道，較小劑量的中毒往往引起遲發(fā)性肺纖維化，較大劑量中毒可導致肺、肝、腎、心等多臟器功能衰竭而迅速死亡，是目前人類急性中毒死亡率最高的除草劑[1]。現(xiàn)將我院綜合ICU2005年1月～2010年12月收治的口服百草枯中毒患者20例的資料報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

20例中毒患者全部為自殺服毒，其中，男2例，女18例，男女比例1：9。年齡10～60歲，平均（31±10.2）歲?？诜?0%百草枯濃縮液5～200ml，平均（45.4±16.4）ml,其中＜20ml者3例，20～50ml 9例，＞50ml 8例。服藥至就診時間為15min至5d。服毒到洗胃時間最短15min,最長8h。

1.2 臨床表現(xiàn)

即刻出現(xiàn)口腔粘膜損害15例。惡心、嘔吐10例，發(fā)熱6例，血壓降低7例，昏迷9例。其中呼吸衰竭16例，肝功能異常12例，腎功能不全9例，多臟器功能衰竭15例。

1.3 輔助檢查

5例白細胞在正常范圍，15例升高，其中＞200×109/L者10例，肝功能異常12例，TBIL25～201ūmol/L，ALT 62～4670u/L,AST56～2520u/M。腎功能異常9例，BUN 15.2～67.3mmol/L,CR160～980umol/L。心肌酶譜異常13例，CK-MB60～354u/L.大便隱血10例（+）～（+++）。6例凝血酶時間測不到。血氣分析脈搏血氧飽和度（PaO2）下降16例尿常規(guī)異常10例。胸片異常18例，其中6例散在斑片影，7例彌漫性肺泡炎，5例間質性肺纖維改變。異常心電圖16例，其中ST-T改變6例，竇性心動過速9例，QT間期延長4例。室性期前收縮8例。

1.4 治療方法

（1）均給予2%碳酸氫鈉液洗胃，20%甘露醇液導瀉。

（2）應用胃腸粘膜保護劑，抗感染、利尿、護肝、加強營養(yǎng)支持。

（3）對多臟器功能障礙，給予大劑量維生素E、維生素C，早期給予糖皮質激素，如地塞米松10～30mg/d。

（4）出現(xiàn)低氧血癥（脈搏血氧飽和度低于80%，動脈血氧分壓低于5.3kpa）時予以吸氧，其中16例給予氣管插管機械通氣。

（5）血液灌流治療12例，其中10例在中毒后24h內進行。

2 結果

住院時間1～32d，死亡16例，死亡率80%。口服劑量＞50ml者8例全部死亡。白細胞＞200×109/L者10例，血壓降低者7例及昏迷者9例全部死亡。洗胃時間＞1h的7例患者全部死亡。12例患者行血液灌流，死亡9例，死亡率75%。根據(jù)多臟器衰竭診斷標準，本組發(fā)生15例，累及3個以上器官者12例，全部死亡，累及2個器官者3例，死亡2例，發(fā)生多臟器衰竭者死亡率高達93.3%。

3 討論

口服致死量小，成人口服20%的百草枯溶液致死量為10～15ml[2]，吸收率5%～15%，6～8h內隨血液分布到肺、腎、肝、心臟等各個臟器。由于肺泡組織對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，濃度比血液高10～90倍，故肺損害為最突出的表現(xiàn)[3]。除了引起肺損害，肝腎損害，并累及心血管、神經、血液、胃腸道等多個臟器及系統(tǒng)，從而造成多臟器功能衰竭[4]。

對百草枯中毒的治療，至今尚無特效解毒劑，仍需通過清除氧自由基、抑制免疫等綜合治療。早期不主張吸氧，除非發(fā)生嚴重的低氧血癥，脈搏血氧飽和度低于80%，動脈血氧分壓低于5.3kpa時，予以低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭時行機械通氣并加用呼氣末正壓?，F(xiàn)在的治療措施主要通過減少吸收和促進排出來改變百草枯毒物代謝動力學，通過抑制炎癥反應來減低百草枯誘導的組織損傷和過氧化作用，有條件及早進行血液灌流，早期充分的灌流可預防肝腎等重要臟器損傷[5]，但卻不能降低患者的死亡率[6]。我院的治療體會：（1）提高認識盡早處置?？诜俨菘莺蠖鄶?shù)患者早期除了局部刺激癥狀外，尚無其他表現(xiàn)，易被家屬及醫(yī)護人員忽視。當出現(xiàn)多臟器功能障礙時，一切為時已晚，易造成醫(yī)療糾紛。因此，救治百草枯中毒，強調加強宣傳教育，提高醫(yī)患雙方對本病的認識，盡量早期予以積極搶救。（2）減少吸收，促進排泄。盡早洗胃以清除胃內毒物，給予導瀉劑以減少毒物在腸道的吸收。早期強制性利尿以促進毒物從腎臟排泄。早期血液灌流是清除毒物較好的方法，最好在服毒后24h內開始進行，1次/d，持續(xù)一周。（3）使用抗氧化藥物。維生素C、維生素E、谷胱甘肽的抗氧化作用已得到公認。糖皮質激素能有效清除肺間質水腫和預防肺纖維化，宜早期大劑量使用。

影響急性百草枯中毒預后的因素有：（1）口服劑量。百草枯中毒預后與口服劑量有直接關系，隨劑量增大死亡率升高，本組服毒量＞50ml者8例全部死亡，與文獻報道相符[7]。（2）洗胃時間。延誤洗胃時間，導致百草枯大量吸收，洗胃越晚，預后越差，本組12例洗胃時間大于1h者全部死亡。（3）白細胞計數(shù)。本組病例白細胞升高者15例，其中＞30×109/L者10例全部死亡。因此，白細胞明顯升高提示預后不良。（4）低血壓與昏迷。7例血壓降低患者及9例昏迷患者全部死亡，提示一旦患者出現(xiàn)血壓降低或意識障礙，則病情極為兇險，預后極差。

[2]韓飛,趙敏.急性百草枯中毒12例治療分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(7)：652-653.

[3]蘇光旭,楊南萍,夏敏,等.百草枯致ARF18例報告及文獻復習[J].華西醫(yī)學,1995,10(3)：298-299.

[4]方克美,楊大明,?？?急性中毒治療學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2002：10.

[5]季杰,劉光蓉.百草枯中毒治療的現(xiàn)狀和展望[J].華西醫(yī)學,2003,18(4)：612.

[6]林笑盛,戴木森.百草枯中毒機理和治療的研究現(xiàn)狀[J].福建醫(yī)學雜志,2005,27(3)：156-158.

[7]Pond SM,Rivorg LP,Hampson EC,et al.kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog[J].Journal of toxicology clinical toxicology,1993,31(2)：229-246.