構(gòu)建社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)療秩序的途徑探討

呂宜靈 何榮

社會(huì)轉(zhuǎn)型就是由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展與成長(zhǎng)的過(guò)程，其表現(xiàn)為社會(huì)秩序的重新構(gòu)建。建立和諧與穩(wěn)定的社會(huì)秩序，是人們努力追求的目標(biāo)。而今隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和人們生活水平的不斷提高，“醫(yī)”、“患”本成為和諧社會(huì)中的和諧音符。可是近年來(lái)大量的醫(yī)療糾紛報(bào)道、醫(yī)療中的民怨使我們卻沒(méi)有看到這美好的一面。醫(yī)患矛盾尖銳、看病難看病貴等問(wèn)題已成為我國(guó)民生反映最強(qiáng)烈、最突出的問(wèn)題之一。

1 社會(huì)轉(zhuǎn)型期我國(guó)醫(yī)療失序現(xiàn)象

醫(yī)療失序，通常是指在醫(yī)療行為中，作為規(guī)范醫(yī)療行為的規(guī)范或者缺失，或者缺失有效性，不能對(duì)社會(huì)生活發(fā)揮有效的調(diào)節(jié)作用，從而在醫(yī)療的個(gè)個(gè)層面中表現(xiàn)出混亂狀況。隨著我國(guó)社會(huì)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療秩序也受到了前所未有的挑戰(zhàn)和沖擊。出現(xiàn)大量醫(yī)療失序現(xiàn)象，概括如下。

1.1 過(guò)度追求醫(yī)療技術(shù)，而忽略了生命的質(zhì)量和意義[1]

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也隨之發(fā)展和提高，如器官移植、人工授精，同時(shí)大量的先進(jìn)的醫(yī)療儀器應(yīng)用在臨床實(shí)踐中，如核磁共振、CT成像等等，滿足著人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)的不斷的需求?？墒牵卺t(yī)學(xué)科學(xué)突飛猛進(jìn)地發(fā)展和運(yùn)用的同時(shí)，醫(yī)生受傳統(tǒng)“生物醫(yī)學(xué)模式”根深蒂固的影響，忽略了病人的心理、情緒和感受，過(guò)分依賴藥物，手術(shù)和高新的醫(yī)學(xué)技術(shù)，而忽視了人的社會(huì)性，忽視了人生命的質(zhì)量和意義。

1.2 制度的不完善，出現(xiàn)了醫(yī)療行為失范等情況

醫(yī)生作為醫(yī)療行為的主體，受醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身利益的影響，盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，過(guò)度醫(yī)療的滋生蔓延，增加了病人的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源。這些過(guò)度醫(yī)療服務(wù)使醫(yī)院和醫(yī)生獲得了額外的經(jīng)濟(jì)利益，但卻導(dǎo)致患者及社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，導(dǎo)致了醫(yī)療秩序的混亂，及對(duì)健康機(jī)體不必要的損害。同時(shí)，大量存在著各項(xiàng)醫(yī)療制度、診療常規(guī)不規(guī)范、不落實(shí)，甚至出現(xiàn)多處違章的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛不斷增加。

1.3 社會(huì)職業(yè)倫理教育的弱化，醫(yī)學(xué)教育缺乏人文素養(yǎng)

公元前四世紀(jì)，不足500字的《希波克拉底誓言》基本上確立了作為一名醫(yī)生應(yīng)該如何對(duì)待病人的道德原則。這雖然不是制度性的要求，卻作為一種醫(yī)療界的道德律令被廣泛接受，這背后的另外一層含義是，醫(yī)生不僅要是專業(yè)人，而且還必須是道德人。

可是在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，我們看到的卻是由于受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使部分醫(yī)生職業(yè)倫理弱化；醫(yī)學(xué)院校在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，大量擴(kuò)招醫(yī)學(xué)生；醫(yī)學(xué)教育重技能的培訓(xùn)而輕人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使部分醫(yī)務(wù)人員在注重利益與疾病的情況下，忽略了自身的職業(yè)倫理道德。

1.4 資源分配失衡，醫(yī)療不公平現(xiàn)象仍然存在

我國(guó)正處在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，出現(xiàn)了一些不公平的現(xiàn)象，同時(shí)也有了公平的呼聲。公平問(wèn)題涉及到各個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生方面的不公平問(wèn)題，主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間享受醫(yī)療衛(wèi)生的公共資源不平等等方面。目前，全國(guó)的醫(yī)療資源80%在城市、20%在農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院。老百姓得了病在當(dāng)?shù)氐貌坏接行е委?，只好奔大城市大醫(yī)院，從而直接導(dǎo)致了大醫(yī)院看病難、小醫(yī)院無(wú)生源的問(wèn)題。

2 構(gòu)建適應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型的醫(yī)療秩序的意義

重新構(gòu)建適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要的醫(yī)療秩序，并通過(guò)相應(yīng)的機(jī)制保障來(lái)實(shí)現(xiàn)新的醫(yī)療體系秩序狀態(tài)，是一個(gè)與社會(huì)的方方面面有著千絲萬(wàn)縷聯(lián)系的復(fù)雜過(guò)程，是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單到復(fù)雜，相對(duì)落后到先進(jìn)，相對(duì)不足到完善的演化過(guò)程。由于醫(yī)療關(guān)系到每一個(gè)人的生老病死，聯(lián)系著千家萬(wàn)戶，因此，建立一個(gè)良好的醫(yī)療秩序?qū)?gòu)建和諧的社會(huì)有著十分重大的意義。

2.1 新的醫(yī)學(xué)目的的需要

醫(yī)學(xué)目的（goals of medicine）是一個(gè)多層次、多側(cè)面的理論概念，是特定的人類群體或個(gè)體在一定歷史條件下對(duì)醫(yī)學(xué)的需求，是人類希望通過(guò)醫(yī)學(xué)所達(dá)到的目的[2]。屆于醫(yī)學(xué)的巨大成功，使醫(yī)學(xué)的發(fā)展走入了困境之中。面對(duì)傳統(tǒng)的“治愈疾病，避免死亡”的醫(yī)學(xué)目的，帶來(lái)了社會(huì)的尷尬。重新考慮醫(yī)學(xué)目的，確定醫(yī)學(xué)目的與社會(huì)目的的結(jié)合點(diǎn)，提出了新的醫(yī)學(xué)目的：即預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；對(duì)有病的人照料和治愈，照料那些不能治愈者；避免早死，追求安祥死亡[3]。由此可見，醫(yī)學(xué)的目的在終極意義上應(yīng)體現(xiàn)為創(chuàng)造幸福、規(guī)避或減輕身心痛苦，回歸人性應(yīng)有的和諧。

2.2 人們身體健康的基礎(chǔ)和保障

靳內(nèi)·杜博斯（Rene DuBos,1981）認(rèn)為：“健康可以看成發(fā)揮功能的能力”。由此看，健康是任何個(gè)體或社會(huì)充分發(fā)揮其功能的必要前提。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，健康不僅是沒(méi)有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由此我們可以看到，人們對(duì)健康內(nèi)涵的理解早已擺脫了以往單純的生物學(xué)意義，形成生物—心理—社會(huì)新的科學(xué)體系。

隨著人們對(duì)疾病、生命、健康等概念的理解和認(rèn)識(shí)，醫(yī)學(xué)模式也轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)模式”，醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)從病轉(zhuǎn)向人，對(duì)人生命的人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)人的尊嚴(yán)和價(jià)值。在這種模式下的醫(yī)療活動(dòng)，就要求醫(yī)護(hù)人員以人道的精神對(duì)待患者的生命與健康、權(quán)利和需求、人格與尊嚴(yán)的關(guān)愛和關(guān)注，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，是以“疾病的人”的而不是以“人的疾病”的面目出現(xiàn)。

2.3 實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)療的需要

醫(yī)療公平性指，“健康是基本人權(quán)”即每個(gè)公民無(wú)論其年齡、性別、種族、地域、地位的差別都有享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。公平的健康權(quán)是人權(quán)的重要組成部分，社會(huì)必須給每個(gè)公民基本的生存和發(fā)展機(jī)會(huì)，避免一部分公民陷入絕對(duì)的貧困和健康被剝奪狀態(tài)。保障公民公平享有基本健康權(quán)益，也是一個(gè)文明國(guó)家最起碼的政府責(zé)任。

構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的根本保障是維護(hù)公平正義。建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生配置(或者分配)利益的規(guī)則，不偏不倚，沒(méi)有偏私，是人類追求的理想目標(biāo)，也是社會(huì)制度的首要價(jià)值。

3 構(gòu)建新的醫(yī)療秩序之探討

3.1 構(gòu)建醫(yī)療法律制度秩序

法律秩序根據(jù)《牛津法律大辭典》的解釋，“法律秩序是從法律的立場(chǎng)進(jìn)行觀察、從其組成部分的法律職能進(jìn)行考慮的、存在于特殊社會(huì)中的人、機(jī)構(gòu)、關(guān)系原則和規(guī)則的總體。法律秩序和社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、宗教和其他的秩序并存。它被當(dāng)做是具有法律意義的有機(jī)的社會(huì)?！?因此，法律秩序就是由法律規(guī)則所體現(xiàn)的、防止社會(huì)混亂的、作為結(jié)果的一種理想的社會(huì)秩序形態(tài)。

在社會(huì)歷史發(fā)展的一般時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)規(guī)范都預(yù)先由社會(huì)設(shè)定，醫(yī)療行為一般都由相應(yīng)的行為規(guī)范予以規(guī)定，限制在一定的活動(dòng)范圍之內(nèi)。但在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，人們的價(jià)值觀與社會(huì)行為方式也隨之發(fā)生了變化，產(chǎn)生了許多新的價(jià)值觀和行為方式。這些新的價(jià)值觀和行為方式超出了原有的社會(huì)規(guī)范的約束范圍，因而出現(xiàn)了所謂的“規(guī)范真空”、“控制失靈”等情況。即原有的社會(huì)規(guī)范正在逐漸失去約束力，不再具有引導(dǎo)與制約社會(huì)價(jià)值觀與社會(huì)行為的功能，而與新形勢(shì)相適應(yīng)的社會(huì)規(guī)范尚未建立或雖已建立但無(wú)相應(yīng)約束力，出現(xiàn)社會(huì)規(guī)范失去控制作用的狀況。當(dāng)然，雖然無(wú)論是“規(guī)范真空”，還是“控制失靈”，都對(duì)原有的社會(huì)秩序起著擾亂和破壞作用，同時(shí)，也對(duì)新型的社會(huì)秩序起著催生作用。

加快制度的建設(shè)，用制度和法律來(lái)規(guī)范醫(yī)患行為。必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，增強(qiáng)其法制觀念。在細(xì)微之處，充分尊重患者的知情權(quán)、履行治療告知的義務(wù)，提倡誠(chéng)信服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通。在醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)規(guī)范操作，患者也要理性看待醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、誤差，尊重事實(shí)和法律。在此基礎(chǔ)上，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，才是化解醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

3.2 構(gòu)建合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系

從中國(guó)目前的情況出發(fā)，分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次?；踞t(yī)療服務(wù)主要由公立機(jī)構(gòu)來(lái)提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費(fèi)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù)，不需要政府來(lái)統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。公立與私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相輔相成，各司其職，為居民提供了較高水準(zhǔn)的全面醫(yī)護(hù)服務(wù)。

另外，發(fā)展以社區(qū)、病人和自我保健知識(shí)為本的一體化醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)電子醫(yī)療資訊系統(tǒng)把各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接起來(lái)，促進(jìn)彼此的溝通和提供系統(tǒng)性的連貫服務(wù)。一線醫(yī)療服務(wù)充分發(fā)揮作用，將大大降低對(duì)二線醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)院治療和住院服務(wù)的需求，有效地降低整體醫(yī)療開支。改善目前過(guò)度依賴大醫(yī)院提供從感冒到心臟搭橋手術(shù)的“大而全”服務(wù)，解決民眾普遍反映的“看病難”問(wèn)題。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理教育

職業(yè)倫理是某一職業(yè)的從業(yè)者對(duì)具有總體性的社會(huì)倫理和社會(huì)主導(dǎo)價(jià)值觀的遵循。其存在的必要性恰恰在于著力解決職業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的倫理失范和價(jià)值混亂問(wèn)題。職業(yè)倫理的建設(shè)過(guò)程，無(wú)非是要明確每個(gè)行業(yè)和崗位上從業(yè)者的名與分的統(tǒng)一。名是行業(yè)和崗位，分是職責(zé)和義務(wù)。名分就是要求從業(yè)者須恪守其所在職業(yè)的行為規(guī)范和倫理準(zhǔn)則。大多只是將醫(yī)生看作是一項(xiàng)職業(yè)，而忽略醫(yī)生職業(yè)背后的神圣性。

在西方醫(yī)學(xué)界，《希波克拉底誓言》是醫(yī)生職業(yè)倫理起源，它確立了作為一名醫(yī)生應(yīng)該如何對(duì)待病人的道德原則。如“我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)，盡我的能力，遵守為病人謀利益的道德原則，并杜絕一切墮落及害人的行為?！?醫(yī)患雙主體之間的心理互動(dòng)和行為互動(dòng)方式，是人們之間倫理觀念的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)特定的社會(huì)職能使得在道德領(lǐng)域內(nèi)，醫(yī)者的醫(yī)德起著主導(dǎo)作用。一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的角色是否規(guī)范、適當(dāng)，正是體現(xiàn)一個(gè)社會(huì)的醫(yī)療制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況的指標(biāo)。

職業(yè)倫理的建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，它需要醫(yī)學(xué)教育者以身作則地教育與熏陶。真正讓醫(yī)學(xué)生體會(huì)到：醫(yī)生不僅僅是一項(xiàng)職業(yè)，更要看到醫(yī)生職業(yè)背后的神圣性。

3.4 建立相適應(yīng)的醫(yī)療保障機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它無(wú)論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。

我國(guó)自1994年開始進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障制度改革，1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）發(fā)布以來(lái)，陸續(xù)出臺(tái)了系列文件完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，這一政策體系為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。但屆于我國(guó)人口老齡化問(wèn)題、醫(yī)保社會(huì)化服務(wù)水平較低，管理人員的業(yè)務(wù)水平較低，基礎(chǔ)管理比較落后、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革和其他改革尚未到位等問(wèn)題，使得我國(guó)在醫(yī)療保障機(jī)制建立中仍存在不完善的地方。建立一個(gè)與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，滿足人們的需要，也是構(gòu)建醫(yī)療秩序的的重要任務(wù)。

針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)，以政府投入為主，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。但需加強(qiáng)監(jiān)管，避免醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生。

對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。同時(shí)，為了降低個(gè)人和家庭的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

當(dāng)前我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型的加速時(shí)期，其廣度、深度和難度都是前所未遇的。面對(duì)社會(huì)中出現(xiàn)的醫(yī)療失序問(wèn)題，我們只有以積極的態(tài)度面對(duì)問(wèn)題和沖突，并采取措施構(gòu)建一個(gè)新的、適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和需要的醫(yī)療秩序，那么現(xiàn)階段出現(xiàn)的不和諧的醫(yī)療糾紛、“看病難”“看病貴”等現(xiàn)象才可能成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中的一段插曲。

[1]呂宜靈.社會(huì)轉(zhuǎn)型期醫(yī)療行為失序現(xiàn)象的分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)，2009（6）：347-348.

[2]劉虹,張宗明,林輝.醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M].江蘇：東南大學(xué)出版社,2004：131.

[3]杜治政.守住醫(yī)學(xué)的疆界[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：131.