冠狀動(dòng)脈心肌橋的治療現(xiàn)狀

何學(xué)志，陶 帥，高 峰，趙家來

(1.大連市中心醫(yī)院 心外科，遼寧 大連 116033；2.大連醫(yī)科大學(xué) 七年制，遼寧 大連 116044；3.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044)

冠狀動(dòng)脈心肌橋(myocardial bridge，MB)是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常[1]。冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支多走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜深面，當(dāng)冠狀動(dòng)脈被心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行時(shí)形成心肌橋。被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心肌橋多為良性改變。但隨著冠狀動(dòng)脈介入性診斷與治療方法的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)許多不良心血管事件與心肌橋有關(guān)，如急性冠脈綜合征、左心室功能減低、心律失常和猝死等。本文對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床特點(diǎn)和治療作一綜述。

1 冠狀動(dòng)脈心肌橋的解剖特點(diǎn)和生理改變

心肌橋是較常見的先天性解剖結(jié)構(gòu)異常，其產(chǎn)生的機(jī)制尚未明確，一般情況下屬于良性改變。解剖多位于左冠狀動(dòng)脈發(fā)出的左前降支，其中以左前降支中段1/3，距左冠狀動(dòng)脈開口3～4.15 cm處最為常見，可能與胚胎期血管發(fā)育位置異常有關(guān)。右冠狀動(dòng)脈心肌橋也有報(bào)道，其長(zhǎng)度一般為5～30 mm，厚度多在0.13～3.15 mm。有學(xué)者將心肌橋分為表淺性和縱深性，其中前者較常見，約占75.16%。多數(shù)患者為單一心肌橋，少數(shù)則可見同一血管或不同血管2個(gè)以上心肌橋，多個(gè)心肌橋可位于同一冠狀動(dòng)脈或不同冠狀動(dòng)脈的不同分支[2]。

心肌橋可引起心肌梗死、心絞痛、心律失常、左心室功能減低和猝死等不良心血管事件。Zoghi等[3]的研究證實(shí)，心肌橋近端血管存在嚴(yán)重內(nèi)皮功能受損，易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。近端血管內(nèi)壓力高于主動(dòng)脈壓力，近端血流紊亂和高剪切力是其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制。心肌橋的存在觸發(fā)并加速其近端血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，當(dāng)肌橋合并動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，急性冠脈綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，心肌橋被認(rèn)為是通向動(dòng)脈粥樣硬化的“橋梁”。心肌橋近端血管動(dòng)脈粥樣硬化的程度還與肌橋的長(zhǎng)度和患者的年齡密切相關(guān)[4]。

2 冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床表現(xiàn)

心肌橋臨床表現(xiàn)多種多樣，差異較大。許多患者可長(zhǎng)期無明顯癥狀，也有不少患者有心肌缺血表現(xiàn)，特別在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，心肌缺血癥狀加重，可導(dǎo)致心絞痛、室性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌頓抑[5](即心肌短時(shí)間內(nèi)缺血再灌注后出現(xiàn)一過性可逆的收縮功能降低)甚至心源性猝死[6]。大部分患者多于勞累或活動(dòng)后發(fā)生，也有夜間睡眠、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生。其癥狀各異，較常見的為不典型胸痛和勞力型心絞痛，且使用硝酸甘油療效欠佳，有的使用后癥狀加重。目前認(rèn)為，其臨床表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈受壓程度有關(guān)。心肌橋壓迫性狹窄超過40%時(shí)可出現(xiàn)胸悶、胸痛等心絞痛癥狀。心肌橋合并近段血管病變的患者臨床癥狀亦較明顯。此外，心肌橋還可與心肌病、冠心病及心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病并存，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜化。另外，男性多于女性，黃種人和黑種人的發(fā)病率較高，占半數(shù)以上，而白種人不到四分之一[7]。心肌橋尸解檢出率為15%～85%[8]，而冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為0.5%～16%[9]。

3 冠狀動(dòng)脈心肌橋的治療

心肌橋的治療主要取決于患者的臨床表現(xiàn)，無癥狀或是癥狀輕微者無需治療，有癥狀的心肌橋需要積極治療。

有癥狀的心肌橋患者應(yīng)首選藥物治療。藥物包括β阻滯劑和鈣通道阻滯劑。它們通過降低體循環(huán)壓及肌內(nèi)壓,減少心肌橋段血管受壓程度,延長(zhǎng)舒張期,改善冠脈灌注[10,11]，從而緩解癥狀。改善心肌缺血,減少心血管事件。有報(bào)道服用β受體阻滯劑6個(gè)月后，心絞痛癥狀和核素心肌顯像所示缺血表現(xiàn)可明顯改善[12]。當(dāng)有β阻滯劑禁忌或疑有冠脈痙攣時(shí),可選用鈣通道阻滯劑。盡管在造影時(shí)發(fā)現(xiàn)硝酸鹽制劑可增加心肌橋的“擠奶”作用,但一些患者應(yīng)用硝酸鹽制劑有效,可能是減少了前負(fù)荷與緩解了血管痙攣。此外,大多數(shù)有癥狀的心肌橋患者,限制體力活動(dòng)有助于避免惡性室性心律失常的發(fā)生。

對(duì)持續(xù)性心絞痛而β受體阻滯劑療效欠佳時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)可作為治療方法的一種選擇，尤其是在急性期。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后，患者臨床癥狀消失或減輕。壁冠狀動(dòng)脈血流速度、血管腔內(nèi)徑、冠脈內(nèi)壓力、血流灌注均可恢復(fù)正常。然而，支架置入術(shù)后的遠(yuǎn)期療效不佳[13-15]。

盡管心肌橋患者行支架置入術(shù)后近期效果尚可，但可能伴有心肌穿孔的危險(xiǎn)[16]，遠(yuǎn)期有支架再狹窄或再閉塞的可能[17]。最近研究表明:支架置入術(shù)治療心肌橋,近期療效肯定,但遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄率明顯較高[13-15]。Haager等[13]對(duì)11例支架治療的心肌橋進(jìn)行隨訪,7周時(shí)46%發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。Stefan等[14]對(duì)25例支架治療的心肌橋隨訪2年,約50%出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄。Kunamneni等[15]評(píng)價(jià)了心肌橋患者藥物治療和支架置入治療的效果,平均隨訪(15±3)個(gè)月,發(fā)現(xiàn)支架治療組嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)率和靶血管血運(yùn)重建率均明顯高于藥物治療組,認(rèn)為支架置入治療不能緩解心肌橋患者的嚴(yán)重心絞痛，臨床再狹窄率高,應(yīng)避免采用。雖然置入藥物洗脫支架后有短期效果，但常與支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生相關(guān)[17]。

心肌橋患者經(jīng)藥物治療后仍有癥狀,Nobel分級(jí)收縮期狹窄>75%,臨床有明確心肌缺血的客觀證據(jù)者,應(yīng)當(dāng)考慮行心肌橋松解術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)[18]。MB患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇CABG：(1)合并冠狀動(dòng)脈近段固定狹窄,為避免心肌橋松解術(shù)引起的斑塊不穩(wěn)定；(2)介入治療后仍有頑固性心絞痛；(3)肌橋厚且長(zhǎng),與壁血管粘連緊密[19]。

外科手術(shù)治療心肌橋方式主要有兩種：心肌橋松解術(shù)和CABG。體外循環(huán)下心肌橋切開松解術(shù)是最早被采用的一種術(shù)式[20]。

Mersa等[21]對(duì)13例心肌橋切開松解，隨訪(51±7)周,結(jié)果無癥狀復(fù)發(fā)者。Iversen等[18]報(bào)道9例心肌橋松解術(shù),術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影顯示無1例冠狀動(dòng)脈殘余狹窄。Rezayat等[22]報(bào)道26 例心肌橋松解術(shù),術(shù)后隨訪7～81個(gè)月,冠狀動(dòng)脈造影顯示僅1例冠狀動(dòng)脈狹窄。由此看來,外科手術(shù)治療心肌橋具有較好的近、遠(yuǎn)期療效。

研究表明，小切口冠脈搭橋術(shù)治療效果更佳。作者曾報(bào)道非體外循環(huán)下經(jīng)胸骨下段小切口完成2例冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋的旁路移植，應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉方法完成OPCAB，避免全身麻醉，從而進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快[23]。劉繼紅等[24]采用小切口冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈前降支肌橋，可避免體外循環(huán)及心臟停跳帶來的缺血再灌注損傷，減少了傳統(tǒng)手術(shù)切口帶來的痛苦及相關(guān)并發(fā)癥。

手術(shù)方式的選擇:對(duì)于心肌橋較厚、較長(zhǎng),或與其下面的壁冠狀動(dòng)脈有粘連者應(yīng)采用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),或心肌橋切開松解聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。對(duì)于心肌橋較薄較短,與壁冠狀動(dòng)脈有間隙者應(yīng)采用心肌橋切開松解術(shù)；對(duì)于心肌橋切開松解不滿意的患者,應(yīng)聯(lián)合施行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。心肌橋切開松解術(shù),選擇體外循環(huán)下還是非體外循環(huán)下進(jìn)行,術(shù)者遵循下列原則:對(duì)于心肌橋相對(duì)薄而短,預(yù)計(jì)手術(shù)操作能在跳動(dòng)下完成者盡量采用非體外循環(huán)手術(shù)；否則采用體外循環(huán)手術(shù)[25]。

總之，有癥狀心肌橋患者應(yīng)該積極治療，藥物治療是首選治療方法，介入治療和外科治療僅適用于藥物治療效果不佳者。但介入治療的長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步研究。手術(shù)治療對(duì)于藥物治療不佳者是必要的選擇。

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