化療導(dǎo)致卵巢損害的保護(hù)措施研究進(jìn)展

李超然 綜述，石 紅 審校

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，大連 116011)

化療是臨床上治療惡性腫瘤和一些免疫性疾病的重要手段，療效確定，但是化療可能導(dǎo)致卵巢功能損傷，甚至卵巢早衰和不孕。對于需要化療的絕經(jīng)前女性患者，應(yīng)該保護(hù)其卵巢和生育功能。本文就近年來對化療所致卵巢損傷的保護(hù)措施進(jìn)行綜述。

1 促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物

GnRH是下丘腦弓狀核神經(jīng)細(xì)胞分泌的一種十肽激素，通過作用于促性腺細(xì)胞上的同族受體而調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的合成和分泌。人工合成的GnRH類似物分為兩種：GnRH激動(dòng)劑(GnRH-a)和GnRH拮抗劑(GnRH-A)，二者的作用均為抑制促性腺激素的釋放，但是作用機(jī)理不同。GnRH-a是通過對GnRH受體的降調(diào)節(jié)及腺垂體促性腺激素細(xì)胞的脫敏作用而抑制促性腺激素釋放，而GnRH-A是通過與GnRH競爭性結(jié)合受體達(dá)到快速抑制內(nèi)源性GnRH對垂體的興奮作用[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療藥物對有絲分裂活躍的卵泡損害大，對于靜止的原始卵泡作用較小，有研究人員期望利用藥物阻止原始卵泡成熟，從而達(dá)到最大限度的保存卵泡的目的。

從1985年始，為觀察GnRH-a對卵巢保護(hù)作用，進(jìn)行了大量的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)。袁光文等[2]報(bào)道了亮丙瑞林能夠降低環(huán)磷酰(CTX)胺對大鼠卵巢功能的損傷，實(shí)驗(yàn)將80只Fisher 344大鼠分為對照組，GnRH-a組，CTX組和聯(lián)合治療組，發(fā)現(xiàn)CTX組卵泡總數(shù)是(550±50)個(gè)，聯(lián)合治療組是(1250±160)個(gè)，兩者比較，P<0.05，說明亮丙瑞林有保護(hù)大鼠卵巢儲備功能的作用。Del Mastro等[3]觀察了29例乳腺癌患者，術(shù)后均采用CEF(環(huán)磷酰胺，表柔比星，5-氟尿嘧啶)方案化療，化療前和化療同時(shí)給予戈舍瑞林3.6 mg，4周1次。化療后72%的患者恢復(fù)月經(jīng)，83%的患者FSH≤40 IU/L。Somers EC等[4]對應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的40名SLE患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，對照組的20名患者給予CTX化療，GnRH-a組的20名患者在給予CTX化療期間每月注射抑那通 3.75 mg，GnRH-a組卵巢早衰(POF)的發(fā)生率是5%，對照組POF發(fā)生率是30%，說明聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a可以明顯減少化療后POF的發(fā)生。Blumenfeld等[5]進(jìn)行了大樣本的臨床觀察，120名惡性腫瘤患者作為實(shí)驗(yàn)組，在化療前至化療結(jié)束期間，每月注射GnRH-a，另外82名淋巴瘤患者作為對照組，僅給予化療藥物，至實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組POF的發(fā)生率是6.7%，對照組POF的發(fā)生率高達(dá)53.7%；實(shí)驗(yàn)組93.3%的患者恢復(fù)排卵，而對照組僅為46.3%。Clowse ME等[6]回顧了1966～2007年的9項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn)，在接受化療的366名女性患者中，178名患者化療同時(shí)接受了GnRH-a。化療結(jié)束后，93%的患者未發(fā)生卵巢功能的衰竭，22%在化療后妊娠；而另外188名婦女化療同時(shí)未接受任何保護(hù)卵巢功能的措施，結(jié)果僅48%的婦女未發(fā)生卵巢功能衰竭，化療后僅14%妊娠。Blumenfeld等[7]分析了9項(xiàng)臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)化療同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a，POF的發(fā)生率是11.1%，而單純用化療藥物，POF的發(fā)生率高達(dá)55.5%。

但是有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用GnRH-a會產(chǎn)生1～2周的促性腺激素升高，促使原始卵泡發(fā)育為成熟卵泡，即“flare-up作用”，加重了化療藥物對卵巢的損傷。為了避免這一作用，可以選擇GnRH-A。 Meirow等[8]將114只雌性Balb/c小鼠分成三組，分別給予0，50，75 mg/kg的環(huán)磷酰胺，每組的半數(shù)小鼠在給予環(huán)磷酰胺的前9 d至后7 d每天給予cetrorelix，0.5 mg/kg，觀察雙側(cè)卵巢的原始卵泡數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予50 mg/kg環(huán)磷酰胺組，應(yīng)用cetrorelix原始卵泡的破壞率是14%，而未應(yīng)用cetrorelix組的原始卵泡的破壞率高達(dá)53%，兩者比較P<0.001；給予75 mg/kg環(huán)磷酰胺組應(yīng)用和未應(yīng)用cetrorelix的原始卵泡破壞率分別是35%和54%，P<0.004。認(rèn)為GnRH-A可以減少化療引起的卵巢損傷，并且這種保護(hù)作用呈劑量依賴性。Lemos[9]等將42只大鼠分為4組，分別為安慰劑組，環(huán)磷酰胺(6 mg/kg)+安慰劑組，cetrorelix(0.1 mg/kg)+安慰劑組，cetrorelix(0.1 mg/kg)+環(huán)磷酰胺(6 mg/kg)組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，cetrorelix +環(huán)磷酰胺組子代數(shù)量為(7.00±1.31)只，而環(huán)磷酰胺+安慰劑組子代的數(shù)量僅為(3.00±1.33)只，提示應(yīng)用環(huán)磷酰胺前給與GnRH-A可以保護(hù)大鼠的生育功能。

為了更快的抑制垂體性腺軸，縮短化療前抑制性腺的時(shí)間，有人提出聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a和GnRH-A。Mardesic等[10]觀察了6名血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者在化療前聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a和GnRH-A，在96 h內(nèi)即達(dá)到了抑制性腺軸的作用，與單用GnRH-a或GnRH-A相比，能夠更快、更有效地抑制垂體性腺軸，但是并沒有觀察到遠(yuǎn)期性腺軸的功能。

GnRH類似物降低化療引起的卵巢損傷的機(jī)制可能為：(1)抑制內(nèi)源性促性腺激素的分泌，防止原始卵泡發(fā)育為成熟卵泡，防止過多的成熟卵泡受到化療藥物的破壞[11]；(2)可能減少卵巢的血供，從而減少卵巢局部化療藥物的累積量；(3)Grundker和Emons[12]報(bào)道，激活GnRH-Ⅰ和GnRH-Ⅱ受體可以減少凋亡，GnRH類似物直接作用于卵母細(xì)胞卵丘復(fù)合物，顆粒細(xì)胞或其他卵巢結(jié)構(gòu)，激活受體，減少凋亡。(4)上調(diào)性腺內(nèi)抗凋亡分子的數(shù)量，如神經(jīng)鞘氨醇-1-磷酸(S-1-P)。S-1-P在細(xì)胞外可結(jié)合G蛋白偶聯(lián)受體，從而激活和調(diào)節(jié)一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，在細(xì)胞內(nèi)可作為第二信使調(diào)節(jié)鈣離子流動(dòng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長，抑制細(xì)胞凋亡[13]。(5)有研究稱卵巢中存在生殖干細(xì)胞，可以分化為生殖細(xì)胞，GnRH類似物可能有保護(hù)卵巢生殖干細(xì)胞的作用，從而保存卵巢功能[14,15]。

然而，一些學(xué)者也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GnRH類似物的一些問題[16]：(1)價(jià)格昂貴，并不能在大部分患者中普及;(2)應(yīng)用超過4個(gè)周期會出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，引起骨質(zhì)疏松等;(3)其對腫瘤細(xì)胞的影響還沒經(jīng)過足夠的觀察;(4)化療前或化療同時(shí)應(yīng)用GnRH類似物是否影響化療藥物的療效還有待于觀察。

2 卵巢組織的冰凍保存

卵巢皮質(zhì)中含有大量的原始卵泡，它們抵抗冰凍損傷的能力較成熟卵泡強(qiáng)。隨著組織冰凍技術(shù)的提高，人類卵巢冰凍保存取得了進(jìn)展，成為保存患者生育能力的一條途徑。Donnez等[17]將1個(gè)霍奇金淋巴瘤患者的卵巢摘除，冰凍保存6年，解凍后行卵巢組織自體移植，成功分娩了1個(gè)嬰兒。但是，自體移植冰凍卵巢存在著原發(fā)腫瘤移植及轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)[18,19]。因此，在冰凍保存卵巢前，進(jìn)行組織學(xué)評估以除外鏡下病灶是必要的。但是化療結(jié)束后何時(shí)將卵巢組織移回體內(nèi)，移植的卵巢大小及部位還有待進(jìn)一步研究[20]。此外，卵巢組織的冰凍保存還存在著組織塊過大、冰凍及復(fù)蘇時(shí)損傷較大的缺點(diǎn)。

3 卵母細(xì)胞的冰凍保存

近年，冰凍卵母細(xì)胞技術(shù)成為保存化療患者生育功能的另一種途徑。Yang D等[21]報(bào)道了1例霍奇金淋巴瘤的患者，在進(jìn)行化療前冰凍保存了10個(gè)MⅡ期卵母細(xì)胞，化療結(jié)束后進(jìn)行體外受精-胚胎移植，成功分娩了一個(gè)健康男嬰。但是，成熟卵母細(xì)胞處于MⅡ期，對溫度變化敏感，修復(fù)細(xì)胞損傷的能力差，在冰凍保存過程中易發(fā)生細(xì)胞骨架損傷和透明帶硬化，成熟卵母細(xì)胞冰凍保存的存活率較低[22]。方法二是未成熟卵母細(xì)胞的冰凍保存。其具有體積小、耐受凍傷能力較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。但是，未成熟卵母細(xì)胞解凍后需要體外培養(yǎng)成熟，Hardy等[23]觀察到人GV期卵母細(xì)胞解凍后存活率<40%，僅有約20%存活的卵母細(xì)胞發(fā)育至MⅡ期，囊胚形成率更低。并且進(jìn)行卵母細(xì)胞冰凍保存前均需要應(yīng)用促排卵的方法收集足夠數(shù)量的卵母細(xì)胞，這一過程需要幾周至幾個(gè)月的時(shí)間，這將延誤患者的治療時(shí)機(jī)，同時(shí)，這種方法也不適用于青春期前的女性患者。

4 胚胎的冰凍保存

冰凍保存胚胎現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于輔助生育技術(shù)(ART)中，它可以提高每一周期的妊娠成功率。目前，該技術(shù)已成為保留腫瘤患者卵巢功能的一種方法。Azem等[24]報(bào)道了對1例28歲結(jié)腸癌患者化療前進(jìn)行超促排卵，體外受精后，冰凍保存其胚胎，2年后，將胚胎移植回患者子宮后，成功分娩1個(gè)嬰兒。但是，此項(xiàng)技術(shù)并不適用于兒童及無配偶又不接受精子庫供精的患者。冰凍胚胎前需要超促排卵，造成患者體內(nèi)雌激素水平升高，對于雌激素相關(guān)性腫瘤患者應(yīng)慎用。

在人們關(guān)注相關(guān)技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，一些倫理問題也不容忽視[25]：(1)未成年的患者是否有保存其生育功能的意識？(2)對于預(yù)后很差的患者，其保存的組織或胚胎在其死亡后如何處理？(3)獲取組織或胚胎的過程中應(yīng)用的藥物是否會加速原有疾病的進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者死亡？是遵從病人的意愿還是從治療疾病的角度出發(fā)？對于臨床醫(yī)生和患者來說，常常是一個(gè)兩難的選擇。如何個(gè)性化的選擇保護(hù)卵巢和生育功能的方案，提高患者的生活質(zhì)量，仍然需要多中心大樣本的研究和探討。

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