張毅教授治療帶狀皰疹經驗

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(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.四川省中醫(yī)藥科學院，四川 成都 610041)

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病，表現(xiàn)為皮膚成簇水皰，呈身體單側帶狀分布，痛如火燎，好發(fā)于頭面、軀干與四肢。中醫(yī)學將其稱為纏腰火丹、蛇丹、火帶瘡、蜘蛛瘡，俗稱蛇串瘡。由于該病皮損消退后的疼痛常擴大到皮損范圍之外，持續(xù)數(shù)月，甚至更長時間，嚴重影響患者生活和睡眠質量。導師張毅教授運用中醫(yī)內外合治法治療帶狀皰疹，有獨到認識，特介紹如下。

1 對臨床分型的補充

1.1 火毒熾盛型 《外科心法要訣》：“癰疽原是火毒生”，若火毒蘊結肌膚，郁而化熱，外溢于皮膚而發(fā)或肝經火毒蘊積，夾風邪上竄頭面而發(fā)為帶狀皰疹。辨證要點：皮膚上出現(xiàn)紅色丘疹，灼熱，水皰較少，皮膚紅腫伴疼痛，舌紅苔干，脈洪數(shù)。治宜清熱解毒，方選五味消毒飲，黃連解毒湯加減。若有發(fā)熱可加小柴胡湯和解少陽。

1.2 肝郁化火型 情志內傷，肝氣郁結，久而化火，火熱炎上，外溢皮膚而成帶狀皰疹。辨證要點：胸脅、腹部與四肢出現(xiàn)大片紅斑丘皰疹，基底潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干結，小便短赤，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。宜清熱瀉火，解毒止痛。方選丹梔逍遙散合四物湯加減。皮損發(fā)于肝膽經循行部位，濕熱較重，可用龍膽瀉肝湯加減；若出現(xiàn)肝膽實火證，可用瀉青丸清肝瀉火。

2 關于治法

導師認為，帶狀皰疹可按“瘡瘍”的治療思路，初期“以消為貴”，皰疹已成宜托毒外出，潰后宜補的消、托、補三大法則。在皰疹初期，有疼痛、紅斑特點，正氣充足者可用消法，常用于火毒熾盛型和肝經郁熱型，宜清熱解毒、疏肝利濕，方劑如上。對于年老體弱，或有全身不適、疲乏無力、輕度發(fā)熱等前驅癥狀，多屬正氣衰弱者，宜托：扶助正氣，托毒外出，即“移深就淺”“從臟出腑”，以免毒邪內陷。對于這樣正氣不足的患者，氣的推動能力減弱，毒邪不能外達，故疼痛劇烈，所以要用補托法。導師認為要扶正祛邪，才能使毒消而不傷正。小柴胡湯就是托法的代表方。皰疹消退后神經痛，是正氣不能托毒外出，邪毒羈留，影響氣血運行，氣滯血瘀，經絡不通，所以要使用補法，兼化瘀通絡、止痛對癥，常選用桃紅四物湯、復元活血湯、丹梔逍遙散等，活血化瘀，理氣止痛。

3 關于止痛

帶狀皰疹治療的難點在止痛，導師經過長期臨床，結合基礎治療，總結性提出：理氣止痛、化瘀(活血)止痛、安神止痛、搜風(祛風)止痛、解毒斂瘡止痛5法，分析如下。

3.1 理氣止痛 肝失疏泄，肝失調達，肝氣郁結，氣滯不行，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣血運行不暢而致疼痛；氣郁化火，易灼傷津液。治療時主要疏肝行氣，常見于肝郁化火型患者，故常使用理氣藥物，如枳殼與枳實、木香、郁金和香附。枳殼與枳實味苦、辛、酸、性溫，功效相同。《本草化義》云：“枳實專泄胃實，開導堅結，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明二者具有鎮(zhèn)痛的作用。木香辛苦，性溫?！度杖A子本草》云：“治心腹一切氣……嘔逆反胃、霍亂、泄瀉、痢疾、健脾消食”?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明木香具有鎮(zhèn)痛的作用。郁金辛苦，性涼。《本草備要》云：“行氣、解郁；泄血、破瘀。涼心熱，散肝郁”?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明用郁金揮發(fā)油乳劑作人膽囊造影時，無收縮膽囊的作用，具有止痛、抑菌的作用。香附辛苦，性平?！侗静萸笳妗吩疲骸跋愀?，專屬開郁散氣……。故通氣甚捷，此則苦而不甚，故解郁居多。”現(xiàn)代藥理研究表明香附具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。

3.2 化瘀(活血)止痛 血為氣之母，血能載氣，瘀血阻絡，脈絡不通，不通則痛。治療時主要活血化瘀，通絡止痛，常配伍理氣藥物同用。常用辨證中使用的方劑有通竅活血湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、復元活血湯等。常用藥物有延胡索、川楝子、乳香、沒藥。延胡索味辛苦，性溫?！侗静菥V目》曰：“行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！爆F(xiàn)代中藥藥理研究表明該藥具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠的作用。川楝子苦寒有小毒，現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥有鎮(zhèn)痛作用。乳香、沒藥味苦性溫，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云：“二藥并用，為宜宣痛臟腑，流通經絡之要藥，故凡心胃脅痛，肢體關節(jié)諸痛皆能治之?！薄侗静菥V目》云：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用?！爆F(xiàn)代中藥藥理研究表明二者具有較顯著的鎮(zhèn)痛作用和更強烈的抑菌作用。

3.3 安神止痛 《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，帶狀皰疹與心的關系密切。心的生理特性是清凈內守，《素問·痹論》也說：“靜則神藏，躁則消亡?！睅畎捳钇p消退后疼痛不止，夜不能眠，可加用重鎮(zhèn)安神藥，如四重湯(代赭石、磁石、珍珠母、牡蠣)，代赭石苦寒無毒，《圣濟經》云：“怯則氣浮，重則所以鎮(zhèn)之，怯者亦驚也?！贝攀闹饕煞譃樗难趸F，味咸，性寒?！侗静菥V目》云：“治腎家諸痛，而通耳明目?！闭渲槟父氏蹋??！讹嬈聟ⅰ罚骸捌礁螡撽枺采窕?，定驚癇，消熱痞，眼翳?！蹦迪犗虧?，涼?！端幮哉摗罚骸爸髦闻颖乐?，止盜汗，除風熱，止痛。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明以上4味中藥具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用。如果心肝失養(yǎng)者，當補養(yǎng)心神，用酸棗仁、五味子。對于久痛不消，郁郁寡歡者可寧心安神用合歡皮和遠志。還可加麝香、冰片、蔥白等醒腦開竅中藥。

3.4 搜風(祛風)止痛 多見于年老體弱的患者，皮損消退后遺留的頑固神經痛，常持續(xù)很長時間，疼痛仍不能緩解。中醫(yī)有“久病入絡”之說。病邪入絡，一般常用藥難達病所，必須用藥性猛烈之藥方能除頑疾。導師在治療帶狀皰疹頑固性疼痛時善于運用蟲類藥，以搜剔絡中之邪。一般多使用全蝎研末沖服，湯藥中加上川烏或草烏。全蝎其咸、辛、平，有毒，有祛風、定驚、鎮(zhèn)痙之功用。《本草求真》：“全蝎，專入肝祛風，凡小兒胎風抽搐，大人半身不遂，口眼斜，語言艱澀，手足抽掣，瘧疾寒熱，耳聾，帶下，皆因外風內客，無不用之。”《成方便讀》：“全蟲色青善走者，獨入肝經，風氣通于肝，為搜風之主藥?！爆F(xiàn)代中藥藥理研究表明蝎身及蝎尾制劑對動物軀體痛或內臟痛均有明顯鎮(zhèn)痛作用；蝎尾鎮(zhèn)痛作用比蝎身強5倍。川烏與草烏作用基本相同,塊根有毒，入藥能祛風除濕，溫經止痛?！稏|醫(yī)寶鑒》：“治風濕麻痹疼痛，發(fā)破傷風汗?！薄侗静菥V目拾遺》：“追風活血，取根入藥酒”。

3.5 解毒斂瘡止痛 帶狀皰疹皮損消退后，余毒未清，毒邪滯留于經絡，氣血運行受阻，氣滯血瘀，不通則通。治療采用清熱解毒斂瘡，活血化瘀，通絡止痛。常用藥物有梔子、金銀花、連翹、白花蛇舌草。梔子味苦，性寒。朱震亨謂本品能“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行結氣”。現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。金銀花味甘，性寒?！侗静菥V目》云：“一切風濕氣，及諸腫毒、癰疽、疥癬、楊梅諸惡瘡，散熱解毒。”現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有止痛、抗炎的作用。連翹味苦，性微寒?！侗窘洝罚骸爸骱疅幔蟑?，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結熱”?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有鎮(zhèn)痛、抗病毒的作用。白花蛇舌草實乃“清熱解毒”之良藥。《閩南民間草藥》：“清熱解毒，消炎止痛”。 現(xiàn)代中藥藥理研究表明此藥具有增強機體免疫力、鎮(zhèn)痛的作用。

4 外用藥物

帶狀皰疹初期可見皮膚出現(xiàn)紅斑、丘皰疹、簇集性水皰，累累如串珠，局部疼痛者，可用古方(《醫(yī)宗金鑒》)中二味拔毒散(白礬30 g，明雄黃6 g，研成細末)和冰片12 g(須放入乙醇內融化)，茶水調敷患處，每日數(shù)次，不讓藥粉干燥，以免皮膚牽拉，在疼痛的基礎上引起皮膚不適。

導師特別指出：外科外用藥物一定要考慮皮膚對藥物的吸收問題，盡量不選用礦石類藥物。二味拔毒散有些古方使用寒水石或生石膏，但是礦石類藥物研成細末后在皮膚上不易吸收，特別是古代的粉碎技術，不可能使礦石類藥物達到能夠被皮膚吸收的細度，所以在可以避免的情況下，故盡量不用外用礦石類藥物。經反復思索，改良了二味拔毒散：按照雄黃2、白礬3、兒茶1和冰片3比例組方，采用現(xiàn)代超低溫，微粉粉碎技術研末，用茶水或涼開水調搽外敷。

本方的要點在冰片的比例上。收濕斂瘡，解毒止痛效果增強，多年在臨床上使用，收到良好效果。

帶狀皰疹是一種常見病，只要早期、合理、規(guī)范辨證用藥，后遺神經痛發(fā)生率很低。導師臨床治療帶狀皰疹，即或是嚴重的病例，仍然堅持使用中藥而不加化學藥物，只要規(guī)范治療，基本不會發(fā)生后遺神經痛，體現(xiàn)了上述經驗對臨床的指導作用。