直侯病藏醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)研究

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(中國藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院，北京 100029)

直侯病是藏醫(yī)的音譯(相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng))，藏醫(yī)認(rèn)為直侯病是由于人們長期飲食不節(jié)，缺乏運動，使體內(nèi)“隆查”(氣血)紊亂，從而阻塞脈道，影響人的正常生理代謝的一種疾病。臨床上常表現(xiàn)以第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)熱、發(fā)紅、疼痛、腫脹，甚至關(guān)節(jié)變形和引發(fā)腎臟等疾病的代謝性疾病。隨著人們生活水平的提高，近年來本病已成為常見病和多發(fā)病。近年來我國直侯病患者增加一倍多，其中95%為男性,臨床發(fā)現(xiàn)直侯病患者有年輕化發(fā)展的趨勢，引起醫(yī)學(xué)界的高度警惕和關(guān)注。我院承擔(dān)國家中醫(yī)管理局多項重點專科課題，為順利完成國家課題，筆者經(jīng)過多次征詢及修改，直侯病藏醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)已初具雛形。直侯病診療標(biāo)準(zhǔn)是以藏醫(yī)《四部醫(yī)典》秘訣部直侯病章節(jié)[1-2]為基礎(chǔ)，參照中西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，對直侯病的病因病機、分型、病癥、鑒別診斷做了規(guī)范，尤其重點突出藏醫(yī)治療特色和優(yōu)勢，在治療方案中加入了多項治療措施和方法希望供大家參考，提出更好的意見和臨床驗證，旨在進一步完善診療標(biāo)準(zhǔn)。

1 病因病機

直侯病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)，西醫(yī)認(rèn)為是尿酸過量產(chǎn)生或尿酸排泄不充分引起的尿酸堆積造成的，尿酸結(jié)晶堆積在軟骨，軟組織，腎臟以及關(guān)節(jié)處。在關(guān)節(jié)處的沉積會造成劇烈的疼痛。根據(jù)文獻(xiàn)記載，藏醫(yī)認(rèn)為直侯病是人們由于飲食失節(jié)，過度飲食高熱量、高蛋白、高脂肪、過度飲酒或辛辣刺激性食物，尤其是白天飯后睡覺過長，長期缺乏必要的運動,或突然劇烈運動而引起的體內(nèi)三大因素(隆、赤巴、培根)失調(diào),導(dǎo)致人體“隆查”(“隆查”是藏醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語，相當(dāng)于中醫(yī)的“氣血”)紊亂，營衛(wèi)不固，正不勝邪，“隆查”凝滯，從而阻塞脈道，免疫力下降而影響人體正常生理代謝后，發(fā)于足拇指和肘關(guān)節(jié)，逐步發(fā)展成多個關(guān)節(jié)和臟腑受累的一種代謝紊亂性疾病，也就是現(xiàn)代人們所說的典型的“富貴病”類。

2 病證分型

2.1 按經(jīng)典《四部醫(yī)典》分型[1]直侯病分為:隆型直侯、赤巴型直侯、血型直侯、培根型直侯4種。

2.2 根據(jù)臨床經(jīng)驗分型 臨床上一般分為：隆、赤巴、血型三合并(相當(dāng)于急性期,以下簡稱“急性期”)和隆、培根型二合并(相當(dāng)于慢性期，以下簡稱“慢性期”)2種類型。

3 直侯病臨床診斷

3.1 急性期 急性直侯病發(fā)病前沒有任何先兆。輕度外傷、暴食高嘌呤食物或過度飲酒、手術(shù)、疲勞、情緒緊張、激烈運動、內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)等，均可誘發(fā)病癥急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)處皮膚劇烈疼痛或刺痛是首發(fā)癥狀，疼痛進行性加重、呈劇痛，體征類似于急性感染，有腫脹、局部發(fā)熱、發(fā)紅、明顯觸痛、局部皮膚緊張、發(fā)熱、有光澤，外觀呈暗紅色(發(fā)黑、上有青色斑點)或紫紅色。大趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見，全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、心悸、寒戰(zhàn)、頻頻伸腰、周身不適等。脈象數(shù)弦而滑緊；尿象短黃赤,少量“脂麻”(“脂麻”藏醫(yī)觀察尿象指標(biāo)之一。是指浮在尿液表面層的覆蓋物。一般只有發(fā)熱或急性期可以觀察到，“脂麻”的薄厚決定疾病的寒熱虛實。)，“垢埡”(“垢埡”藏醫(yī)觀察尿象指標(biāo)之一。是指懸浮或沉淀于尿液中的形狀各異的物體。通過物體的形狀判斷“三因”的盛衰。)豐富,無泡沫，味大；舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，舌體干而舌尖有瘀點。

3.2 慢性期 慢性直侯病開始幾次發(fā)病通常只累及一個關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，后則可同時或相繼侵犯多個關(guān)節(jié)，若未治療可持續(xù)數(shù)周。最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展，疼痛周期愈來愈短，出現(xiàn)肛口墜感，疼痛腫脹加重，如果不進行治療，或者治療不當(dāng)，每年會發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀，功能障礙則形成拘攣或跛蹺，并發(fā)生永久性、破壞性關(guān)節(jié)畸形，手足關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒邮芟?。少數(shù)患者的骶、髂、胸鎖、頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累。 脈象細(xì)澀而濡緩； 舌質(zhì)白苔膩，舌體胖大個別有齒痕、潤舌； 尿象清濁無“脂麻”，少量狀如沙子性“垢埡”，有異味，泡沫豐富且小中見大。

4 直侯病的鑒別診斷

4.1 湊真病(相當(dāng)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎) 表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)疼痛，以大關(guān)節(jié)為主。

4.2 日真病(相當(dāng)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎) 為對稱性小關(guān)節(jié)病，手指關(guān)節(jié)變形。

4.3 德占湊乃病(相當(dāng)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或化膿性關(guān)節(jié)炎) 病人高熱，關(guān)節(jié)壓痛明顯，伴有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)紅腫，熱痛多有外傷史或皮膚感染史。

4.4 夏真病(相當(dāng)于肌纖維質(zhì)炎) 有長期固定姿勢工作史，或鞋子太緊，體位變換或換大號鞋后癥狀減輕。

5 直侯病的治療方案

5.1 飲食和行為治療 無癥狀期病人(也叫慢性期病人)，應(yīng)注意飲食控制，忌食豆制品[3]、海鮮、動物內(nèi)臟、酵母類等高嘌呤食物；忌飲酒辛辣食品,精神緊張、過勞、受寒、感染。肥胖病人應(yīng)努力降低體質(zhì)量，鼓勵多飲水。可吃葡萄、橘子、山楂、番茄、蘋果、咖啡、茶、奶、蛋、蘿卜、櫻桃、海藻等。急性期絕對臥床休息，多喝水，抬高患肢冷敷，直至疼痛緩解。

5.2 藥物治療 1)隆、赤巴、血型三合并(急性期)直侯病。治則：以用制“隆”之法驅(qū)除內(nèi)邪，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血(活血化瘀)、消腫止痛為主。 處方以四聯(lián)加一湯療法： ①珍寶解毒膠囊，口服，0.9～1.2 g，每日1次，早上空腹； ②15味乳鵬丸[4]，口服，1～1.5 g，每日1次，早飯后用涼開水； ③5味寬筋藤湯[5]，口服，2～3 g，每日1次,水煎待涼后約100 mL藥汁沖服18味膚凈丸，1 g，中午； ④風(fēng)濕止痛丸[6]，口服，1.5～2 g，每日1次，下午。 加減：如見“隆”盛者減珍寶解毒膠囊，加25味珍珠丸1 g；減18味膚凈丸,加35味沉香丸1 g;盛“赤巴”者減18味膚凈丸，加8味蒂達(dá)丸2 g；“血”盛者減18味膚凈丸，加血騷普清丸2 g。 此劑量為一般成人男性的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其他根據(jù)病人的體質(zhì)、體質(zhì)量、年齡、性別對藥物劑量需要加減視情況而定。療程7～10 d。 2)隆、培根二合并(慢性期)直侯病。治則：以溫腎利水、祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)為主。 處方以五聯(lián)加一湯療法： ①安置精華丸，口服，1.8～2.1 g，每日1次，早上空腹； ②25味風(fēng)濕丸[7]，口服，2g，每日1次，早飯后； ③25味紅花丸，沖服，3 g，水煎待涼后約用100 mL藥汁；十五味乳鵬丸，1.0～1.5 g； ④25味訶子丸，口服，1.5 g，每日1次，下午； ⑤18味歐曲丸，口服，1.0～1.5 g，每日1次，晚飯后。 加減：如見“隆”盛者減18味歐曲丸，加25味珍珠丸1 g;盛“培根”者減安置精華丸，加喜馬拉雅紫茉莉丸2 g。 其他劑量標(biāo)準(zhǔn)同上。療程7～15 d。

5.3 放血療法

5.3.1 隆、赤巴、血型三合并直侯病(急性期) 取相對應(yīng)的放血點立即實施放血術(shù)。放血量根據(jù)血象而定，以多刺少放為原則，如腫脹明顯，疼痛難忍者也可用針刺療法和牛角罐吸治。

5.3.2 隆、培根二合并直侯病(慢性期) 需放血治療者必須按放血的程序進行療術(shù)。3～5 d前必須用三果實湯實行血液分離后才可以放血，否則不但達(dá)不到治療效果，反而造成病程延長，引發(fā)其他疾病。病程長和病情較重者間隔一段時間視病情施行第2次，甚至第3次放血。

5.4 藥浴療法+封孔療法

5.4.1 急性期 首先不宜藥浴治療，放血術(shù)后及局部消腫后，逐漸可以進入藥浴治療期。同時進行平“隆”封孔治療。療程均以7 d為宜。

5.4.2 慢性期 首先以藥浴為主。療程7～10 d，關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅腫時，可以考慮放血療術(shù)。

5.5 火灸療法

5.5.1 急性期 一般禁忌火灸治療，除個別案例外。但恢復(fù)期防止反彈可用火灸療法，要求燙傷(但必須征求病人意見，必要時簽同意書)。

5.5.2 慢性期 在關(guān)節(jié)穴位點用火灸反復(fù)治療，先不宜燙傷，逐步加大溫度，達(dá)到療效。

5.6 擦藥+烤電療法

5.6.1 急性期 可用五味甘露顆粒150 g+風(fēng)濕止痛140 g+青鵬膏劑40 g用大紅蘿卜水調(diào)成糊狀涂于患處，用布料包裹，2～3 后洗凈。不加烤電(TTP)，連做7 d。

5.6.2 慢性期 可用五味甘露顆粒150 g+二十五味風(fēng)濕丸180 g+十八味膚凈丸90 g用花椒水調(diào)成糊狀涂于患處用TTP烤電30 min后用布料包裹起來，放置2～3 h后洗凈，連做7～10 d。

5.7 催吐行瀉療法 使用上述治療無效的前提下，可以啟用催吐行瀉療法(包括灌腸療法)做內(nèi)凈化處理治療。藏醫(yī)認(rèn)為[8],直侯病最大的特征是反復(fù)發(fā)作和逐步加重。開始是病在皮膚和血液當(dāng)中，容易診斷及治療；隨著病程延長和治療不及時可發(fā)展到筋(血管)、水[(關(guān)節(jié)滑膜液、全身“黃水”、泌尿系統(tǒng)(腎)]、關(guān)節(jié)處。此時治療難度加大,根據(jù)病情需要內(nèi)外合治甚至采取催吐或行瀉的方法，清理血管內(nèi)毒素和“濁尿”及黃水后，重新進行綜合治療的一種補救療法。

6 預(yù)后、鞏固及并發(fā)癥的治療

6.1 如果能夠早期診斷，且病人能夠按醫(yī)囑治療，直侯病藏醫(yī)并不認(rèn)為是終生疾病，只能預(yù)防和控制而不能治愈的說法。藏醫(yī)認(rèn)為通過合理的飲食和藥物的調(diào)節(jié)，大多數(shù)病人能夠恢復(fù)健康，過正常人的生活不復(fù)發(fā)。對晚期病人和重病人進行綜合治療，也能改善關(guān)節(jié)功能，控制病情進一步惡化，降低對腎臟、心臟和其他器官及關(guān)節(jié)的進一步侵害。

6.2 防止骨、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷的長期鞏固性治療。

6.3 同時存在并發(fā)癥的，按不同并發(fā)癥的病情輕重選用兼顧性治療。

7 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：疼痛腫脹消失，無發(fā)熱、發(fā)紅，1年內(nèi)無發(fā)作，脈象、尿象恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)功能不受限；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，腫脹明顯縮小，有發(fā)熱但不發(fā)紅，脈象、尿象沒有完全恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)功能輕微受限，3個月內(nèi)仍有發(fā)作但不嚴(yán)重；無效：癥狀無緩解。

[1]宇妥·云丹貢布.四部醫(yī)典:藏文版[M].拉薩：西藏人民出版社,1982:332-334.

[2]宇妥·云丹貢布,毛繼祖.四部醫(yī)典:漢文版[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1981:86.

[3]高建偉.飲食本草養(yǎng)生[M].北京:九洲出版社,2005:54.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會.藥品標(biāo)準(zhǔn)：藏藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:185-283.

[5]格爾·格桑扎西.實用藏藥名庫[M].西寧:青海民族出版社,1999:613-408.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.最新中國處方常用藥品通用名錄及處方管理辦法實施手冊[M].西寧:青海人民衛(wèi)生出版社,2007:384.

[7]吳煥才.常用藏成藥詮釋[M].西寧:青海人民出版社,2002:68.

[8]陳衛(wèi)昌.內(nèi)科住院醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1065-1069.