腰椎旁阻滯治療腰椎退行性椎管狹窄癥 120例

鞠智卿 姜貴云 楊曉蓮 王紅衛(wèi) (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河北 承德 067000)

腰椎退行性椎管狹窄癥(LSS)在臨床上并不少見,有文獻(xiàn)報(bào)道在腰椎間盤突出癥手術(shù)中證實(shí)合并椎管狹窄者占49.5%～56%〔1〕,腰椎管狹窄的發(fā)生除了先天因素外,更多地與后天因素如:椎間盤突出,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突增生等相關(guān),LSS是老年人最常見的腰腿痛的原因,可引起下肢病痛、無力,間歇性跛行,嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致大小便功能障礙,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,并可因此導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至自殺等問題,手術(shù)治療是公認(rèn)有效治療本病的方法,但有學(xué)者在 8～10年的隨訪表明:手術(shù)患者與非手術(shù)患者在背部疼痛緩解,主要癥狀改善及對(duì)當(dāng)前狀態(tài)滿意度方面相類似〔2〕。對(duì)于不能耐受手術(shù)、不愿接受手術(shù)治療的患者行非手術(shù)治療,我科采用腰椎旁阻滯配合物理治療的方法對(duì)LSS進(jìn)行治療并取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診或住院患者,癥狀、體征、影像學(xué)檢查符合 LSS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),除外腰椎腫瘤、結(jié)核、腰椎滑脫等,隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組。觀察組 60例,其中男 33例,女 27例,平均(58.5±11.5)歲,病程最長 8年,平均為(8.8±5.2)個(gè)月;對(duì)照組 60例,其中男 31例,女 29例,平均(56.8±13.7)歲,病程最長 6年,平均為(7.9±6.3)個(gè)月,兩組間性別、年齡、病程及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。每位患者于治療前均行血常規(guī)、出凝血試驗(yàn)等相關(guān)檢查并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,雙髖膝屈曲,選擇穿刺點(diǎn)時(shí),先確定患病的同一個(gè)棘突間隙,做一個(gè)標(biāo)記,然后找出上一個(gè)棘突間隙,在兩棘突間隙連線上、中 1/3交界處,向患側(cè)旁開 2～2.5 cm作為穿刺點(diǎn)。消毒后,通常略向內(nèi)斜 10～15°穿刺,進(jìn)針時(shí)觸及關(guān)節(jié)突之后,退針至皮下,將針向外斜 10～15°角,垂直進(jìn)針約 5～6 cm,針尖可觸及椎體后緣,此時(shí)將針略后退,使針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),正對(duì)椎間孔,回吸無血或腦脊液方可注藥(1%利多卡因 12～15 ml,內(nèi)含曲安奈德20 mg,如果患者同時(shí)有麻木癥狀者加用腺苷鈷胺針或胞二磷膽堿等藥物),注藥后觀察 30 min病人無不適方可離院。每隔5～6 d治療 1次。2～3次為 1個(gè)療程。根椐治療情況行 1～2個(gè)療程治療。治療期間行腰背肌訓(xùn)練。對(duì)照組:①溫?zé)岽艌?chǎng)治療。采用日本產(chǎn) HM-2SC型治療儀,該治療儀可同時(shí)以磁場(chǎng)、機(jī)械及溫?zé)岱绞綄?duì)患者進(jìn)行治療,每次 20 min,每日 1次,10次為 1個(gè)療程。②低周波治療。采用日本產(chǎn) HM-Ⅲ型治療儀,將主電極置于腰椎管狹窄水平脊椎旁,副電極置于腰部主電極兩側(cè),采用腰及下肢治療處方,每次 20 min,每日 1次,每 10次為1個(gè)療程。③中藥熏蒸治療。采用大連麥迪公司產(chǎn) MD型熏蒸床,患者仰臥于治療床熏蒸腰部,溫度以患者能耐受為度,每次治療 30min,每日 1次,每 10次為 1個(gè)療程。④牽引治療。采用日本產(chǎn)微電腦自動(dòng)牽引床,牽引參數(shù)根椐患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征制定,重量為患者體重的 40%～60%,每次牽引 30min,每日 1次,每 10 d 1個(gè)療程。⑤超短波治療。采用 LDTCD31型治療儀,兩治療極片并置于患者腰部,采用溫?zé)崃?每次治療 20～30 min,每日 1次,每 10 d 1療程。根椐患者的病程,性別、年齡、身體狀況等情況每例患者采用 2～3項(xiàng)治療,每個(gè)療程結(jié)束后休息 1～2 d,一般治療 1～3個(gè)療程。治療期間行腰背肌訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法 疼痛評(píng)定采用模擬視覺評(píng)分法(VAS)測(cè)定患者疼痛程度。日常生活活動(dòng)能力評(píng)定采用 Roland-Morris功能障礙問卷表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力。方盤量角器測(cè)量腰椎活動(dòng)范圍。腰部功能評(píng)定采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0軟件。VAS與Roland-Morris評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用±s表示,進(jìn)行 t檢驗(yàn);腰椎活動(dòng)范圍、JOA評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療后兩組結(jié)果比較見表 1～表 3。

表1 兩組治療前、后的VAS及 Roland-Morris評(píng)分比較(±s,n=60)

表1 兩組治療前、后的VAS及 Roland-Morris評(píng)分比較(±s,n=60)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

組別 VAS治療前 治療后Roland-Morris治療前 治療后觀察組 6.78±1.67 0.89±0.621)2)9.52±2.95 5.58±1.701)2)對(duì)照組 6.39±1.94 1.16±0.83 9.46±2.67 6.12±1.67

表2 兩組治療前、后的腰椎活動(dòng)范圍比較(n=60)

表3 兩組治療前、后JOA評(píng)分比較(n=60)

3 討 論

LSS是由于各種原因所致的腰椎及其相鄰的組織退行性改變,如腰椎間盤突出,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生,椎孔的增生,這些都可以使相應(yīng)腰椎的截面積減少,從而使硬膜或者神經(jīng)根受到刺激和(或)壓迫,產(chǎn)生與之相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀。手術(shù)被認(rèn)為是治療本病的有效方法,手術(shù)的評(píng)估可能考慮到患者的功能障礙或者頑固性疼痛而輕視多種非手術(shù)療法〔3〕。Yasar等研究認(rèn)為放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并不能代表疾病嚴(yán)重程度,腰椎管減壓術(shù)在 1年內(nèi)功能障礙問卷調(diào)查(Oswestry Disability Questionnaire,ODQ)得到改善,但長期療效欠佳〔4〕。大部分 LSS病例都能夠通過非手術(shù)療法使疾病得到有效緩解,Simotas等經(jīng)過 3年的研究表明:有效的非手術(shù)治療對(duì)于LSS患者是一個(gè)合理的選擇〔5〕,硬膜外治療及物理治療對(duì)于 6個(gè)月及以上的 LSS患者是有效的〔6〕。Whitman等認(rèn)為:經(jīng)過治療,病人的病狀得到明顯改善,經(jīng)常提到的非手術(shù)治療及藥物治療的潛在的不良反應(yīng)是可以避免的〔7〕。硬膜及神經(jīng)根及其周圍組織的無菌性炎癥是引起腰腿痛的主要原因,采用腰椎旁阻滯治療LSS,腰椎旁阻滯術(shù)可以直接把藥物送到炎癥的集中部位,腰椎旁阻滯可以阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),打斷疼痛的惡性循環(huán),改善血液循環(huán),促進(jìn)局部炎性物質(zhì)的吸收,同時(shí)治療液中的曲安奈德可以減輕組織水腫,抑制炎癥浸潤與滲出,還可以減輕自身免疫性炎癥的作用。

物理因子治療 LSS能夠消除局部炎癥,消除或者減輕疼痛,改善局部血液循環(huán)。Tomkins等研究認(rèn)為將來對(duì)于 LSS臨床研究與治療焦點(diǎn)應(yīng)包括按摩,柔韌性與力量訓(xùn)練、穩(wěn)定技術(shù)與熱 /冷治療〔8〕。溫?zé)岽艌?chǎng)具有消炎,消腫、止痛的作用〔9〕,腰椎牽引能夠有效緩解椎管外的肌肉、筋膜等軟組織的痙攣,使脊柱恢復(fù)力學(xué)平衡,從而減輕對(duì)脊膜或者神經(jīng)根的壓迫或刺激〔10〕。低周波系低頻調(diào)制的中頻脈沖電,具有中頻與低頻的共同作用,可以降低神經(jīng)組織的興奮性,提高痛閾及改善局部血液循環(huán)的作用〔11〕,中藥熏蒸治療具有加速血液循環(huán),改善組織微循環(huán),加快新陳代謝,降低肌張力,解除肌痙攣?zhàn)饔?。此?中藥蒸汽作用于人體產(chǎn)生 “發(fā)汗”效應(yīng)、可以加快炎性物質(zhì)的清除,促進(jìn)局部滲出的吸收、降低感覺神經(jīng)的興奮性、干擾疼痛信息的傳導(dǎo),超短波具有改善血液循環(huán),消炎、鎮(zhèn)痛、降低肌肉張力,加速組織修復(fù)等作用。根椐患者的不同病情選用 2～4種物理治療,可以取長補(bǔ)短,縮短治療時(shí)間,在治療 LSS時(shí)具有協(xié)同作用,本研究所觀察各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善。

腰椎旁阻滯起效迅速,操作簡便,療效確切,在治療LSS引起的腰腿痛方面優(yōu)于物理治療。物理治療患者沒有痛苦,易于被患者接受,尤其是在腰椎旁阻滯有禁忌證時(shí)更是治療LSS的有效方法。腰椎旁阻滯治療配合物理治療,二者互相取長補(bǔ)短,相輔相成。腰椎旁阻滯短時(shí)間內(nèi)使患者的癥狀得到改善,增強(qiáng)患者的信心,物理治療使患者的治療效果得到鞏固、持久。二者配合使用,標(biāo)本兼治,取得了良好的治療效果,是治療 LSS的有效方法。

1 Kr?mer R,Wild A,Haak H,et al.The effect of limited interlaminar decompression versus complete laminectomy on intrathecal volume in degenerative lumbar spinal stenosis〔J〕.Biomed Tech(Berl),2002;47(6):159-63.

2 Atlas SJ,Keller RB,Wu YA,et al.Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis:8 to 10 year results from themaine lumbar spine study〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2005;30(8):847-9.

3 Last AR,Hulbert K.Chronic low back pain:evaluation and management〔J〕.Am Fam Physician,2009;79(12):1067-74.

4 Yasar B,Simsek S,Er U,et al.Functional and clinical evaluation for the surgical treatment of degenerative stenosis of the lumbar spinal canal〔J〕.J Neurosurg Spine,2009;11(3):347-52.

5 Simotas AC,Dorey FJ,Hansraj KK,et al.Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis.Clinical and outcome results and a 3-year survivorship analysis〔J〕.Spine,2000;25(2):197-203.

6 Koc Z,Ozcakir S,Sivrioglu K,et al.Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2009;34(10):985-9.

7 Whitman JM,Flynn TW,Fritz JM.Nonsurgical management of patients with lumbar spinal stenosis:a literature review and a case series of three patients managed with physical therapy〔J〕.Phys Med Rehabil Clin N Am,2003;14(1):77-101.

8 Tomkins CC,Dimoff KH,Forman HS,et al.Physical therapy treatment options for lumbar spinal stenosis〔J〕.J Back Musculoskelet Rehabil,2010;23(1):31-7.

9 周萬松,楊遠(yuǎn)濱.磁場(chǎng)生物效應(yīng)的研究進(jìn)展〔J〕.生物磁學(xué),2003;3(1):6-9.

10 劉小云,謝峰江,易元成,等 .骨盆牽引治療腰椎間盤突出癥機(jī)理的再認(rèn)識(shí)〔J〕.中國骨傷,2000;13(11):664-5.

11 吳婉霞,張鳴生,許偉成.頸椎牽引加低周波治療頸椎病〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù),2005;27(6):372-3.