68例上消化道出血的診斷與治療

劉麗紅

(山東省 寧陽縣第一人民醫(yī)院 271400)

上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、胰管和膽道的出血，其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和(或)黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。它是臨床常見的急癥之一，若搶救不及時可危及生命。近年來治療該病的新藥不斷涌現(xiàn)，治療方法也在不斷改進。為探討上消化道出血原因、治療藥物及其預后等方面的演變過程，對收治的68例次上消化道出血進行回顧性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上消化道出血患者68例，男51例(75%)，女17例(25%);年齡16～84歲，平均45歲;既往史:消化性潰瘍34例，胃病史8例，胃癌3例，肝硬化9例，既往有消化道出血史者3例，服非甾體類抗炎藥者3例，服農(nóng)藥洗胃后出血1例，病史不清7例;發(fā)病后入院時間1～42小時。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例患者均有不同程度的嘔血或黑便，上腹部壓痛，中度及重度出血者在短期內(nèi)出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，有不同程度的眩暈、暈厥、乏力、冷汗、心率加快、面色蒼白和血壓下降。

1.3 診斷 根據(jù)嘔血、黑便和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。全組病例均經(jīng)胃鏡檢查確診。其中，十二指腸球部潰瘍23例，胃潰瘍11例，復合性潰瘍5例，糜爛性胃炎10例，胃癌8例，肝硬化并食管胃底靜脈曲張9例，肝硬化胃底靜脈曲張并消化性潰瘍、出血來自潰瘍2例。

1.4 治療方法 主要是止血，積極補充血容量和原發(fā)病的治療。主要措施是:當病人出血量大時宜禁食;少量出血者可適當冷流質(zhì)飲食，合理應用止血藥，如垂體后葉素、生長抑素、立止血;對食管胃底靜脈曲張破裂出血，通過胃鏡在曲張的靜脈處注射硬化劑止血，在應用止血劑基礎上，給予抗酸、胃黏膜保護劑及抗幽門螺桿菌藥物;休克者給予補充血容量，輸血等抗休克措施。經(jīng)保守治療24小時后仍出血不止或再次大出血，血壓不穩(wěn)定者，急轉(zhuǎn)外科手術治療。

2 結果

經(jīng)過積極補充血容量及采取止血措施后，本組68例患者中66例癥狀減輕，病情緩解，其中2例食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者因出血量大及再出血死亡。

3 討論

3.1 出血原因上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎(常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應激引起)和胃癌。食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常診斷有時比較困難，值得注意。歸納如下。

3.1.1 消化性潰瘍?yōu)榧毙陨舷莱鲅畛Ｒ娫?，本組潰瘍病60.3%，占居首位。急性上消化道出血以男性青年人較多見，出血誘因多與飲酒、勞累、情緒緊張、飲食不當、藥物刺激等有關。據(jù)國內(nèi)外文獻報道，上消化道出血主要原因為十二指腸球部潰瘍。

3.1.2 胃癌 多為中年以上，發(fā)病率有日漸增多趨勢，但年輕人由胃癌引起的消化道出血的病例也日漸增多。

3.1.3 肝硬化并急性上消化道出血者，并非都是食管胃底靜脈破裂出血。有的文獻報道約40%病人合并消化性潰瘍胃黏膜出血。

3.1.4 非甾體類抗炎藥服用非甾體類抗炎藥引起的潰瘍并由此發(fā)生的出血增多。

3.1.5 各種胃炎。

3.1.6 鉤蟲感染，引起消化道出血也屢見報道。此外，少見的出血原因有膽道出血，Mallory－Weiss綜合征等。

3.2 病因診斷 過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但診斷出血的原因與部位需要靠器械檢查。

3.2.1 臨床與實驗室檢查提示的線索 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應激狀態(tài)者，可能為急性糜爛性出血性胃炎。過去有病毒性肝炎，酗酒并有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。約有1/3患者出血實系來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應做進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應警惕胃癌的可能性。

3.2.2 胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查。

3.2.3 X線鋇餐檢查 主要適用于胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡胃鏡檢查者;

3.2.4 其他檢查選擇性動脈造影、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。

出血量的估計:失血量的估計對進一步處理也極為重要。糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上;出現(xiàn)黑便說明每日出血量超過50ml;胃內(nèi)積血250～300ml以上時可引起嘔血;一次出血400ml以下時可不出現(xiàn)全身癥狀。出血量大、出血速度快者可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，故可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。

3.3 主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，結合患者接受輸液與輸血后對血壓脈搏的恢復與穩(wěn)定效果綜合作出判斷。

3.3.1 輕度出血:失血量為400～500ml(10% ～20%)，機體可以完全代償，并不引起全身癥狀，無明顯臨床表現(xiàn)。

3.3.2 中度出血，失血量為800～1000ml(20% ～40%)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)不能有效維持正常血容量，出現(xiàn)組織器官代償不全，患者有頭暈、乏力、心悸、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、脈壓差變小、尿量減少，血紅蛋白下降至80g以下，要補充血容量。

3.3.3 重度貧血，失血量達40%以上(1600ml)，有效循環(huán)血量進一步減少，組織器官缺氧進一步加重，患者出現(xiàn)神志淡漠，脈搏細數(shù)，血壓明顯下降，四肢發(fā)紺，少尿或無尿，血紅蛋白降至80g以下，需要大量補充血容量。

3.4 治療:上消化道出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命、應爭分奪秒，積極搶救。抗休克、迅速補充血容量應放在一切醫(yī)療措施的首位。

3.4.1 一般急救措施患者應臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及其變化。觀察嘔血與黑糞情況。必要時行中心靜脈壓測定。

3.4.2 積極補充血容量立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)動衰竭的關鍵是要輸足全血。

3.4.3 止血措施［1］，藥物止血，血管加壓素，為常用藥物，作用機制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。［2］氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注入食管囊，壓迫食管曲張靜脈。應用局限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間去準備其他更有效的治療措施。［3］內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下硬化治療可有效的控制急性出血;［4］內(nèi)鏡下曲張靜脈結扎。

3.4.4 外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術急診外科手術并發(fā)癥多、死亡率高，因此應盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時唯有進行外科手術。有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術治療，該法尤適用于準備做肝移植的患者。此外，針對原發(fā)病，給予抗酸、胃黏膜保護劑以及抗幽門螺桿菌藥物等，抑制胃酸的分泌對控制和預防胃、十二指腸出血在理論上有很大意義，H2受體拮抗的應用對控制消化性潰瘍出血有效，以雷尼替丁為代表，開始以50mg沖擊量靜脈滴注，然后持續(xù)靜脈滴注400mg/天，療程5日。奧美拉唑的效果更好，每次40mg，靜脈注射，每12小時1次，連用3日，亦可選用泮托拉唑治療。急性上消化道出血經(jīng)積極治療絕大部分可治愈，但仍有30%－40%病人需要轉(zhuǎn)外科手術治療或內(nèi)鏡下治療，對食管、胃底靜脈曲張破裂出血，可通過內(nèi)鏡在曲張的靜脈處注射硬化劑止血，一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉，采用利多卡因、高滲氯化鈉液與腎上腺素混合液，效果亦較好。若出血不止，特別是伴有動脈硬化而持續(xù)出血或再出血發(fā)生率高的老年病人，宜經(jīng)內(nèi)鏡行高頻電凝止血或用激光光凝止血，成功率可達90%以上。急性上消化道大出血的手術指證為:(1)內(nèi)科積極治療后24小時出血不止或年齡50歲以上伴有動脈粥樣硬化者;(2)出血難以停止，且機體耐受性差，短期內(nèi)輸血1200ml以上，休克不能糾正者;(3)以往曾有多次嚴重出血，而間隔較短時間后又再次出血;(4)合并潰瘍穿孔，幽門梗阻或癌變;(5)門脈高壓時，對無昏迷、黃疸、腹水、ALT正常及血清白蛋白30g以上而內(nèi)科治療無效者。3.5預后估計據(jù)臨床資料統(tǒng)計，總的來說，約80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復出血，而這類患者由于出血并發(fā)癥而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點。提示預后不不良危險性增高的主要因素有:(1)高齡患者(＞60歲);(2)有嚴重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等);(3)本次出血量大或短期內(nèi)反復出血;(4)特殊病因和部位的出血(如食管胃底靜脈曲張破裂出血)。

［1］于皆平，沈志祥，羅和生.2007，實用消化病學(第二版)，科學出版社.

［2］中華內(nèi)、外科雜志編委會:關于下消化道出血的診斷和治療問題座談記要.中華內(nèi)科雜志，1981;20:114.

［3］尹朝禮等.上消化道出血若干診斷方法的評價.中華內(nèi)科雜志，1984，23:211.

［4］Fleischer D:Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent 1983，84:538.

［5］Athanasoulis CA:Therapeutic application of angiography.New End Med 1980，302:1117，1174.