冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后非心臟并發(fā)癥的預(yù)防和對策

孫 磊

（朝陽市中心醫(yī)院CCU，遼寧朝陽 122000）

冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后非心臟并發(fā)癥的預(yù)防和對策

孫 磊

（朝陽市中心醫(yī)院CCU，遼寧朝陽 122000）

冠狀動脈；支架術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防；對策

冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)目前已成為心肌梗死有效治療方法。但由于該項技術(shù)為創(chuàng)傷性治療，如處理不當可引起嚴重并發(fā)癥，甚至可導致死亡。因此護士應(yīng)充分認識發(fā)生并發(fā)癥的原因，做好預(yù)防和護理工作，使患者獲得更好的治療。我們對冠狀動脈支架術(shù)后非心臟并發(fā)癥預(yù)防和護理對策總結(jié)如下：

1 低血壓的預(yù)防和護理

冠狀動脈支架術(shù)前4h禁食水，造影劑的高滲性利尿，補液不足，術(shù)后易發(fā)生低血壓。

1.1 術(shù)前禁食時間 不宜過長以免造成血容量不足及低血糖反應(yīng)。老年病人、糖尿病病人更要掌握術(shù)前禁食時間。對于上午進行手術(shù)的病人，早餐可進半流食達70-80%飽的程度；對于手術(shù)危險性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人可適當延長禁食、水的時間，但也要采用靜脈補液的方法來彌補禁食引起的血容量不足的問題。

1.2 術(shù)后血壓 術(shù)后3h血壓明顯降低。主要由于造影劑的高滲性作用使血容量增加，從而擴張腎小球動脈而增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增加導致脫水。術(shù)后需大量飲水，促進造影劑的盡快排出，必要時予以輸液。24h總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定，一般造影劑200-300ml，輸液1500-2000ml，而且血容量不足常在術(shù)后4h之內(nèi)，因此建議在術(shù)后4h內(nèi)輸液量達到24h輸液總量的1/3[1]。

1.3 心肌梗死病史的病人 對于有心肌梗死病史的病人，由于心臟射血分數(shù)下降，尤其在術(shù)后3h內(nèi)血壓相對低時，為防止血壓下降引起心肌灌注不良，甚至再次發(fā)生梗死，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)15-30min測1次血壓；及時分析血壓變化，調(diào)整好輸液滴速，如發(fā)現(xiàn)血壓異常及時協(xié)助醫(yī)生查明原因并給予對癥處理。

1.4 惡心、嘔吐 許多患者出現(xiàn)低血壓時還伴有惡心、嘔吐，這是由于血壓降低早期交感神經(jīng)興奮使具有平滑肌的微血管強烈痙攣，胃張力和蠕動減弱十二指腸張力增強，使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐；同時空腹大量飲水，急驟胃擴張也易引起胃部不適，因此PTCA支架術(shù)后患者在大量飲水的同時，還應(yīng)適當進食，促進胃蠕動以減少胃擴張引起的嘔吐。飲食宜清淡且易消化，忌油膩與脹氣食物。

2 拔管綜合征的觀察及預(yù)防措施

拔管綜合征是冠狀動脈支架術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是較危險的并發(fā)癥之一。因病人過分的心理緊張和拔管疼痛反射性引起迷走神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降伴惡心嘔吐，出冷汗，嚴重時發(fā)生心跳停止，搶救不及時可造成死亡。其預(yù)后有賴于快速診斷和迅速處理。(1)拔管前向患者做好解釋工作，說明拔管的方法，拔管時護士陪伴身邊，分散精力，解除思想顧慮和恐懼心理，特別是女性患者更應(yīng)加強這方面的工作，取得理解和配合。(2)拔鞘管之前要保留靜脈通路，備好升壓、解痙、擴血管及抗心律失常等急救藥品，保證急救器材到位。拔管前補充血容量，調(diào)整心率，必要時應(yīng)用2%普魯卡因局部鎮(zhèn)痛。(3)拔管時采用分段減壓方法壓迫止血；按壓傷口力度以能觸摸到足背動脈波動為準；兩側(cè)股動脈有傷口時，嚴禁同時拔管按壓[2]。拔管后30min內(nèi)，護士應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率及心電圖的變化，觀察患者的面色及表情，詢問患者有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生[3]。

3 出血和血腫的觀察和護理

PTCA支架術(shù)中應(yīng)用大量肝素抗凝，有時術(shù)后需靜脈使用肝素減少急性閉塞的發(fā)生。因此，術(shù)后易發(fā)生傷口出血、局部血腫等并發(fā)癥。(1)術(shù)后密切觀察患者傷口敷料、足背動脈搏動至術(shù)后24h。24h后去除敷料判斷有無血腫及大小。包扎敷料上無可見血性滲出物為正常。局部未觸及血腫或血腫直徑＜5cm判為出血無明顯意義；包扎敷料上的血量較多，估計血液丟失超過100ml，必要時需手法加壓、砂袋壓迫或再次加壓包扎以及血腫壓迫影響足背動脈搏動，則有重要意義。(2)當發(fā)現(xiàn)或懷疑穿刺部位有血腫形成時，需仔細觸摸傷口周圍有無細震顫，聽診有無收縮期血管雜音，若有即是假性動脈瘤形成，證明出血仍在進行，應(yīng)立即用手指壓迫止血，直到雜音消失為止[4]。判斷為進行性發(fā)展的滲血及血腫則應(yīng)提前拔管，擠壓血腫，使之消散，然后擠壓包扎[5]。而非活動出血者先用注射器抽吸血腫處的瘀血，然后施以冷敷40-60min[6]。對已拔管者，要拆除彈性繃帶，重新徒手加壓止血，并進行適當?shù)乃幬镎{(diào)整。(3)臥床期間應(yīng)避免一些使腹壓增加的行為，如咳嗽、大小便時需用手緊壓傷口，以免增加穿刺口壓力，導致出血的發(fā)生。使用抗凝劑的病人要特別注意了解有無高血壓病，72h仍需觀察穿刺口[4]，觀察病人皮膚有無青紫斑塊、牙齦出血、血尿等出血癥狀。(4)根據(jù)藥理學原理，肝素抗凝作用迅速，用藥數(shù)分鐘后，血液凝固時間、凝血酶時間及凝血酶原時間均延長，一般持續(xù)3-5h[7]。所以術(shù)后6h病人的凝血系統(tǒng)已恢復正常[8]。且砂袋取下后仍有彈力繃帶加壓包扎，起到一定的壓迫止血和預(yù)防出血的作用。研究表明，在拔管后6h即讓病人床上活動，并未增加傷口的出血或血腫的發(fā)生率[9]。早期活動，可以提高病人自理能力，減輕因臥床帶來的不便和痛苦，還能有效地防止下肢靜脈血栓的形成。

隨著醫(yī)學護理不斷進步，臨床實踐經(jīng)驗不斷積累，PTCA支架術(shù)后常見并發(fā)癥日趨減少，術(shù)后非心臟并發(fā)癥發(fā)生率與介入方法不同有關(guān)，一般與手術(shù)的復雜性呈正相關(guān)。因此，CCU護士要加強對PTCA支架術(shù)后病人可能發(fā)生的各種意外進行護理干預(yù)，可以提高介入治療效果。

[1]程敏.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)中術(shù)后低血壓原因分析及護理[J].護士進修雜志，2001，16(1)：48-50.

[2]李淑榮.冠狀動脈造影及內(nèi)支架術(shù)的護理進展[J].護士進修雜志，2002，17(3)：184-185.

[3]朱秀勤，王禹，寧清秀.心血管病介入治療致反射性低血壓的觀察與護理[J].中華護理雜志，2001，36(3)：192-193.

[4]王麗姿，應(yīng)蘭芳，梁玉芳.心臟介入術(shù)后皮膚穿刺口并發(fā)癥的觀察及護理[J].實用護理雜志，1999，15(9)：17-18.

[5]李菲，劉瑩，任紅，等.PTCA術(shù)后并發(fā)血腫的原因分析及護理24例[J].實用護理雜志，2002，18(9)：12-13.

[6]孫秀珍，高毅，孫月霞.PTCA術(shù)后鞘管拔除的護理觀察[J].護士進修雜志，2001，16(1)：62-63.

[7]王建剛，毛理納，張學琴.藥理學[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，1998.184.

[8]孫惠萍，李雅靜，郜利會.冠狀動脈造影術(shù)后臥床時間的臨床研究[J].實用護理雜志，2001，17(6)：3-4.

[9]于艷青，吳瑛.冠狀動脈介入治療術(shù)后床上活動時間的探討[J].實用護理雜志，2002，18(9)：1-2.

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1004-6879(2011）02-0172-02

2011-02-28)