腦出血康復治療的體會

溫玉婧

（靜海縣中醫(yī)醫(yī)院，天津靜海 301600）

腦出血康復治療的體會

溫玉婧

（靜?？h中醫(yī)醫(yī)院，天津靜海 301600）

腦出血；康復治療；運動障礙；方法

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計估計，我國腦卒中發(fā)病150萬/年，存活600萬，75%致殘，其中40%重殘[1]。腦出血(ICH）屬于臨床常見疾病之一，是一種發(fā)病率較高的疾病，占全部腦卒中的10-30%，50-70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾[2]。神經(jīng)功能評定量表采用：(1)臨床神經(jīng)功能缺損程度用1995年全國第四屆腦血管疾病學術(shù)會議提出的標準[3]。(2)肢體運動功能采用簡式Fugl Meyer運動功能評定(FMA)。(3)日常生活能力ADL采用Bathel指數(shù)評定(Barthelindex，BI)評定[4]。出血性腦血管病只要病人的意識狀態(tài)不再惡化或血腫未破入腦室，被動運動也宜于盡早開始，從而減少并發(fā)癥，對運動功能預后有利。早期康復能有效地調(diào)動腦的殘余細胞功能，進而使腦機能重建，減少患者殘疾，改善患者生活質(zhì)量[5]。腦的可塑性和功能重組是神經(jīng)康復包括腦血管病康復的主要機制[6]。康復治療有助于腦出血患者運動功能的恢復，已經(jīng)得到大量的臨床實踐證實。

1 住院康復治療

1.1 運動療法 腦血管病患者約有80%遺留不同程度的運動障礙，主要是偏癱痙攣模式，也就是我們?？吹降纳现⑾轮熘钡寞d攣模式。

1.1.1 被動運動和按摩：當患者肢體沒有肌力時，應以被動運動為主，動作要輕巧、緩和，逐個關(guān)節(jié)有節(jié)奏地進行，保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動。每天應作2次，每次3遍。以維持關(guān)節(jié)和軟組織的運動功能，防止由于攣縮使運動范圍受限，同時關(guān)節(jié)攣縮會導致局部血液循環(huán)障礙，加重康復的難度。當患者肢體出現(xiàn)功能后，逐漸轉(zhuǎn)為主動運動和被動運動結(jié)合。被動運動應特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛。

1.1.2 主動運動：患者肢體有肌力后，應及時開展主動運動。床上主動活動及起坐訓練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個肢體的癱瘓而不僅僅是一側(cè)癱瘓，感到全身完全無力?？朔@種感覺的方法首先是幫助患者學會運用健側(cè)肢體在床上移動身體同時可作仰臥位的肢體伸屈動作。患者是在清醒狀態(tài)，應當及早抬高床頭。對此耐受較好時，坐在床上作肢體功能鍛煉如拉繩拉物，練習仰臥起坐，仰臥伸手抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉，以增加活動范圍。床邊鍛煉：應逐漸使患者學著在床邊坐起來，方法是患者可蜷縮其健側(cè)而后用健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之下，使患肢從床邊往下放，用健側(cè)上肢支撐著坐起來。此時患者是利用視覺傳入和健側(cè)上肢的本體感覺傳入進行充分地學習和訓練坐位平衡學會坐位平衡后，進行站立平衡的學習就容易多了。站立鍛煉：能在床邊鍛煉后及時創(chuàng)造條件達到扶人拐自立或靠墻自立，繼而離床在室內(nèi)外活動。

1.2 中醫(yī)中藥針灸治療 近年來中醫(yī)治療腦出血的實驗研究表明，中藥可防治腦水腫，促進血腫吸收、加快腦組織損傷修復和改善神經(jīng)機能等。其作用機理可涉及保護血腦屏障，降低血液粘度、調(diào)整腦血管舒縮功能、改善腦微循環(huán)，促進腦微血管及膠質(zhì)增生，改善腦組織能量代謝，抗自由基損傷，抗興奮性氨基酸毒性，鈣拮抗劑樣作用以及神經(jīng)營養(yǎng)作用等。如燈盞花素注射液[11]。

1.3 作業(yè)療法 是運用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動為治療手段來改善和補助患者功能的方法，其目的是最大限度地提高患者自理、工作、休閑等日常生活能力，提高生活質(zhì)量，是有利于患者回歸家庭和社會的理想方法。它主要包括機能障礙的評價與訓練、認知和知覺訓練、日常生活能力的評價訓練、自助具的選擇制作、環(huán)境改造的設(shè)計和指導、開具輪椅處方等等。它和運動療法的理論原則是相同的，所不同之處在于它將肢體需要的運動設(shè)計成一項作業(yè)活動，比如說利用陶藝制作來訓練手指的精細動作，這不僅提高了患者的興趣還提高了患者的生活能力。

1.4 語言治療 約有22%-32%偏癱者伴有語言-言語障礙，因此，語言訓練必不可少。語言訓練人員應先根據(jù)患者的語言情況和病變部位診斷出障礙類型，然后運用不同的方法，通過聽覺、視覺、觸覺等多途徑的刺激引發(fā)并強化患者的正確語言反應。

1.5 心理治療 腦出血發(fā)生半年內(nèi)約有50%以上患者伴有不同程度的心理障礙，以焦慮、抑郁為主[12]。有效的心理治療能增強患者的學習能力和主動參與精神，主要方法為支持性心理治療、理性情緒療法和行為療法等。

1.6 文體療法 是采用體育運動項目及娛樂項目對患者進行訓練，使患者的身體機能得到改善、提高，并且可以改善其不良心理狀態(tài)的一種方法。機體的協(xié)調(diào)是由于頻繁而多次重復訓練產(chǎn)生的，當肢體癱瘓后就會使協(xié)調(diào)喪失。所以，每完成一個復雜的協(xié)調(diào)運動之前，必須具有執(zhí)行每個簡單分解動作的能力只有從簡單到復雜循序漸進，持久的重復訓練才能使這些肌肉成為正常活動的一部分。對癱瘓的肌群通過主動-輔助、主動、主動抗重力及抗阻力等運動而使每一組肌肉得到進步，由簡單到復雜，通過多次的重復體育鍛煉，會使肢體的功能逐漸協(xié)調(diào)。

2 出院康復治療

腦出血病人出院后，家屬每日對患者四肢向心性按摩，每次10-15min，促進靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。其次是保持功能位，保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復的前提。仰臥或側(cè)臥位時，頭抬高15-30°。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90°，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手上握一布卷或圓形物。再次是功能鍛煉，功能鍛煉3-4次/d，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復，要鼓勵病人自行功能鍛煉并及時離床活動，應嚴防跌倒踩空。同時要配合針灸、理療、按摩加快康復。首先是上肢功能鍛煉：護理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運動；護理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運動。其次是下肢功能鍛煉。護理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個趾的活動。

3 討論

對腦出血損傷機制的研究表明，腦出血后的神經(jīng)細胞的損傷既有血腫的直接影響，也有間接影響。首先是血腫本身的占位性損害，急劇膨脹的血腫的機械壓迫可造成局部組織壞死、周圍神經(jīng)束和腦組織移位和變形、神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，直接導致神經(jīng)功能缺失；其次，是血腫引發(fā)的血腫周圍的繼發(fā)性缺血性損害[7]。因此，在早期康復治療的同時，如果能給予改善血液循環(huán)的藥物以增加血腫區(qū)內(nèi)及其周圍區(qū)腦血流量，為血腫區(qū)提供纖溶活性物質(zhì)，在促進血腫吸收的同時，改善周圍缺血帶血循環(huán)，會增強康復訓練療效，促進神經(jīng)功能恢復[8]。指導患者遵醫(yī)囑堅持用藥，特別是高血壓性腦出血的患者降壓藥的服用，一定要走出“三個誤區(qū)”(不愿服藥、不難受不服藥、不科學服藥）[9]。系統(tǒng)康復治療是一種主動的學習過程，是促進腦可塑性的極重要的因素[10]?？祻妥o理避免了患者肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變形，足下垂及嚴重痙攣狀態(tài)等繼發(fā)性障礙對肢體康復的影響，防止2次性損害，使患者的運動盡可能地達到協(xié)調(diào)和隨意。提高神經(jīng)功能的恢復，并提高生活質(zhì)量，促進病人早日回歸家庭和社會。

[1]黃如訓，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京：人民出版社，2001.24.

[2]王維志.神經(jīng)病學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.126.

[3]丁新華，尤春景.腦卒中患者Brunnstrom分期及其運動功能恢復[J].中國康復，1996，11(3)：110-111.

[4]于兌生.康復醫(yī)學評定手冊[M].第1版.北京：華夏出版社，1993，180.

[5]Gauthier LV,Taub E,Perkins C,et al.Remodiling the brain:plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke[J].Stroke,2008,39(5):1520-1525.

[6]Cecatto RB,Chadi G.The importance of neuronal stimulation in central nervous system plasticity and neurorehabilitation strategies[J]. Funct Neurol,2007,22(3):137-143.

[7]Cheung RT.Update on medical and surgical management of intracerebral hemorrhage[J].Rev Recent Clin Trials,2007,2(3): 174-181.

[8]Burns JD,Manno EM.Primary intracerebral hemorrhage:update on epidemiology,pathophysiology,and reeatment sreategies[J]. Compr Ther,2008,34(3-4):183-195.

[9]林麗瓊，蔡美琳，楊聰玉，等.門診高血壓病人的心血管危險分層及健康教育[J].實用護理雜志，2003，19(9)：60-61.

[10]朱鏞連.神經(jīng)康復學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001. 328-329.

[11]王麗萍，鄭修廣.燈盞花素治療急性腦出血的臨床治療觀察[J].中國腦出血病雜志，2004，1(10)：445-447.

[12]鮑瑞雪，王志.缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀[J].中國康復理論與實踐，2003，9(6)：334-335.

R493

B

1004-6879(2011）02-0170-02

2010-11-17)