甲狀腺功能減退癥合并呼吸衰竭2例臨床分析

馮增斌，高 宇，劉曉燕，李桂芳

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

甲狀腺功能減退癥合并呼吸衰竭2例臨床分析

馮增斌，高 宇，劉曉燕，李桂芳

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

甲狀腺功能減退癥；呼吸衰竭；臨床分析

甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲減，是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足引起的一類(lèi)綜合征。甲減的癥狀往往涉及全身各臟器，臨床癥狀表現(xiàn)多樣。早期有乏力、怕冷、疲勞、體重增加，繼而出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、顏面虛腫、皮膚干糙等。甲減合并呼吸衰竭時(shí)因全身癥狀較重，甲減的原發(fā)癥狀易被掩蓋，易被漏診或誤診，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。我科2010年2月-6月成功救治2例以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的重癥甲狀腺功能減退癥患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1 患者，女，55歲，以“怕冷、體重增加、反應(yīng)遲鈍、水腫20年，加重伴睡眠增多10余天”為主訴于2010年2月11日入院。體格檢查：T 35℃，R 18次/min，BP120/80 mmHg，嗜睡狀態(tài)，顏面紫紺，肥胖體型，黏液性水腫面容，全身皮膚干燥粗糙，彈性差，甲狀腺不大，雙肺底可聞及濕羅音，心率54次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹無(wú)壓痛，雙下肢重度非指陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能大致正常；電解質(zhì)：K+4.00mmol/L，Na+128 mmol/L，Cl-82mmol/L；心肌酶和甘油三酯、膽固醇升高；CO2CP 40mmol/L；甲狀腺功能：T30.45nmol/L(正常范圍1.3-3.1），F(xiàn)T31.18pmol/L(3.1-6.8)，T414.74nmol/ L(66-181)，F(xiàn)T42.55pmol/L(12-22)，TSH 33.45 mIU/L(0.27-4.2)，Anti-TPO 320.9IU/ml(0-34），Anti-TG 159.2IU/ml (0-115）；血?dú)夥治觯篜aO252.4mmHg，PaCO282.4mmHg，HCO349.9mmol/L，BE 24.4mmol，SO288.3%。心臟超聲示左房擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣返流(輕），少量心包積液。入院后診斷：1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，甲減性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；2.肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭；3.冠心?。?.血脂異常；5.電解質(zhì)紊亂。入院后給予重癥護(hù)理，吸氧，多功能監(jiān)護(hù)；左甲狀腺素鈉50μg，每12小時(shí)口服；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、降脂、抗感染；補(bǔ)充能量，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，為75-85%，且患者有睡眠呼吸暫停，應(yīng)行呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者家屬不同意，遂給予解痙和呼吸興奮劑及地塞米松靜點(diǎn)，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，血氧飽和度升高至93%-98%。住院1個(gè)月復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.472，PaO254.2mmHg，PaCO250.7mmHg，HCO337.3mmol/L，BE 35.3mmol/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

1.2 病例2 患者，女，77歲，以“體重增加1年，氣短、嗜睡1個(gè)月”為主訴于2010年6月4日入院，既往2年前發(fā)現(xiàn)有“冠心病、心律失常-房顫”病史。體格檢查：T 35.5℃，R 18次/min，BP 172/116mmHg，嗜睡狀態(tài)，黏液性水腫面容，眼瞼及球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及廣泛干羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率100次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢指凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 4.90×109/L，N 76.64%，肝、腎功能正常，電解質(zhì)：K+4.25mmol/L，Na+104mmol/L，Cl-66mmol/L，心肌酶、血脂明顯升高；CO2CP 40mmol/L；血?dú)夥治觯篜H 7.494，PaO250.6mmHg，PaCO243.1mmHg，HCO332.9mmol/L，BE 9.2mmol，SO290.8%。甲狀腺功能：T30.43nmol/L，F(xiàn)T31.45pmol/L，T4 17.15 nmol/L，F(xiàn)T4 2.66pmol/L，TSH 33.45mIU/L，Anti-TPO＞600IU/ml(0-34），Anti-TG＞4000IU/ml(0-115）。心電圖示房顫伴快速心室率。入院后診斷：1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，甲減性心臟病，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；2.肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；3.冠心病，心律失常，房顫；4.血脂異常；5.電解質(zhì)紊亂。入院后給予重癥護(hù)理，吸氧，多功能監(jiān)護(hù)；左甲狀腺素鈉50μg，日一次口服，逐漸加量至75μg；給予擴(kuò)冠、降脂、利尿、抗感染，高滲鹽水靜點(diǎn)糾正電解質(zhì)紊亂等治療。血氧飽和度監(jiān)測(cè)在92-95%，應(yīng)用解痙及糖皮質(zhì)激素治療?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸困難和浮腫減輕，監(jiān)測(cè)血氧飽和度升高至96%-98%。住院20天，患者病情好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。

2 討論

兩例患者的特點(diǎn)是均為老年女性，由于出現(xiàn)睡眠增多、呼吸困難、氣短等癥狀就診，血?dú)夥治鍪狙醴謮合陆岛?或）二氧化碳分壓上升，符合呼吸衰竭的診斷。由于經(jīng)濟(jì)原因，均未行呼吸機(jī)輔助治療，給予口服左甲狀腺素鈉替代治療，以及呼吸興奮劑、氣管解痙藥物和糖皮質(zhì)激素等治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，是臨床治療成功的典型病例。

甲減是一種常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于女性。甲減所致的黏液水腫性昏迷常表現(xiàn)為低體溫、低血壓和高碳酸血癥。這一危象常由于感染、手術(shù)、急性疾病、創(chuàng)傷、使用鎮(zhèn)靜藥等加重[1]。以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退報(bào)道尚不多見(jiàn)，呼吸衰竭被認(rèn)為是疾病進(jìn)展的表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。分析甲減引起呼吸衰竭的機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道常有以下原因：甲減可使呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性降低；甲減患者常合并肥胖，肺容量正?；驕p少，伴彌散功能障礙；甲減患者存在肌病，肌酸肌酶增高，可累及呼吸肌，呼吸肌無(wú)力，使呼吸頻率減慢，換氣功能減弱，引起呼吸困難；甲減時(shí)鼻粘膜水腫，喉頭水腫，舌體肥大壓迫呼吸道，引起睡眠呼吸暫停綜合征加重缺氧和呼吸困難。

甲狀腺激素替代治療是治療的根本手段，可有效地改善臨床癥狀，減輕水腫、糾正低代謝癥候群和改善意識(shí)狀態(tài)等。目前尚無(wú)甲減致呼吸衰竭補(bǔ)充甲狀腺激素的具體實(shí)施方案。國(guó)外多靜脈補(bǔ)充左旋甲狀腺素[2]。左甲狀腺素鈉(L-T4）以起效快，純度高、代謝快，半衰期短，用于老年甲減及心臟病的患者更加安全。甲狀腺素的用量應(yīng)視病情嚴(yán)重程度及病情變化調(diào)整，補(bǔ)充甲狀腺素的速度主要依賴(lài)于基礎(chǔ)疾病。此兩例患者給予左甲狀腺素鈉(L-T4）的劑量為75-100μg/日，效果明顯。多項(xiàng)研究顯示[3]，甲減合并呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣是有效的治療手段，機(jī)械通氣可迅速糾正組織缺氧和二氧化碳潴留，阻止組織器官的進(jìn)一步缺氧性損傷和由此產(chǎn)生的多器官功能障礙。但此項(xiàng)治療費(fèi)用較大，且有一部分病人出現(xiàn)脫機(jī)困難。本文中兩例患者家屬因經(jīng)濟(jì)情況均未同意行呼吸機(jī)輔助治療，代替以鼻導(dǎo)管吸氧、藥物治療，加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，最終挽救了患者生命。

甲減的患病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，老年甲減多為原發(fā)性甲減，其中尤以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎為主要病因，甲狀腺抗體測(cè)定對(duì)診斷本病有特殊意義，本文中兩例患者甲狀腺抗體檢測(cè)均明顯高于正常。老年甲減多不伴有甲狀腺腫大，因此老年患者合并心動(dòng)過(guò)緩、貧血、低鈉血癥、胸腔或心包積液、體重增加等臨床癥狀時(shí)要想到甲減的可能，應(yīng)盡早作相關(guān)檢查，爭(zhēng)取早診斷早治療，避免呼吸衰竭的發(fā)生[4]。

[1]Jordan RM. Myxedema coma. Pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis[J]. Med Clin North Am, 1995, 79(1):185-194.

[2]Finsterer J, Prainer C, Stllberger C, et al. Hypothyroidism and muscular respiratory failure successfully treated with liothyronine[J]. South Med J, 2002, 95 (11):1347-1349.

[3]Behnia M, Clay AS, Farber MO. Management of myxedematous respiratory failure: review of ventilation and weaning principles[J]. Am J Med Sci, 2000, 320(6):368-373.

[4]Guo F, Xu T, Wang H. Early recognition of myxedematous respiratory failure in the elderly[J]. Am J Emerg Med, 2009, 27(2):212-215.

（臨床醫(yī)學(xué)欄目編輯:陳志宏）

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1004-6879(2011）02-0159-02

2010-11-18）