3例炎性膀胱腸瘺臨床分析

周燦軒

（東莞市橫瀝醫(yī)院泌尿科，廣東東莞 523460）

3例炎性膀胱腸瘺臨床分析

周燦軒

（東莞市橫瀝醫(yī)院泌尿科，廣東東莞 523460）

目的:探討炎性膀胱腸瘺的臨床診斷與治療。方法:回顧性分析3例膀胱腸瘺患者的臨床資料。2例為乙狀結(jié)腸膀胱瘺，1例為闌尾膀胱瘺合并膀胱會(huì)陰瘺；3例患者均行手術(shù)治療，乙狀結(jié)腸膀胱瘺切除部分結(jié)腸段，闌尾膀胱瘺行逆行闌尾切除，膀胱瘺口連同周圍2cm膀胱部分切除，全層修補(bǔ)。術(shù)后病理均為炎癥性瘺道。結(jié)果:3例膀胱腸瘺患者均治愈，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論:膀胱腸瘺發(fā)生中炎癥性病因多見，主要臨床表現(xiàn)為氣尿和反復(fù)尿路感染；膀胱鏡、CT、膀胱造影為主要檢查方法，治療以手術(shù)為主。

膀胱腸瘺；臨床分析；治療

炎癥性膀胱腸瘺臨床上少見，我院2005年-2009年共收治3例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例炎癥性膀胱腸瘺患者，均為中老年男性，年齡60-80歲，平均68歲。以反復(fù)氣尿首診2例，證實(shí)為結(jié)腸膀胱瘺；反復(fù)會(huì)陰漏尿首診1例，證實(shí)為闌尾膀胱瘺合并膀胱會(huì)陰瘺。2例患者出現(xiàn)畏冷高熱的全身中毒癥狀。3例尿常規(guī)均有尿白細(xì)胞(++）-(+++)，尿培養(yǎng)2例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌。2例乙狀結(jié)腸膀胱瘺CT可見膀胱后壁與結(jié)腸境界欠清，闌尾膀胱瘺者見膀胱后緣突起。膀胱鏡檢查2例見膀胱內(nèi)瘺口，呈洞穴樣改變，可見混濁樣物或氣泡溢出；1例發(fā)現(xiàn)膀胱粘膜充血、糜爛，合并膀胱結(jié)石形成。膀胱造影2例見造影劑外溢入乙狀結(jié)腸或升結(jié)腸，1例見膀胱內(nèi)大液平，上方為氣體透亮影。電子結(jié)腸鏡檢查1例見2處可疑造瘺口，1例見結(jié)腸局部狹窄，闌尾膀胱瘺者腸鏡未見特殊征象。腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199等檢查均在正常范圍。2例紅細(xì)胞沉降率輕度升高，介于30-35mm/h之間。

1.2 治療方法 3例患者均采用手術(shù)治療。圍手術(shù)期注意腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食，洗腸qd，口服氟哌酸片0.2g tid+甲硝唑片0.4g tid，術(shù)前24h番瀉葉15g沖服2次，術(shù)前12h口服甘露醇250ml+0.9%生理鹽水1000ml。手術(shù)取下腹正中切口，探查2例見膀胱后壁與乙狀結(jié)腸粘連，粘連處腸管管壁增粗，管腔狹窄，與膀胱有瘺管相通；1例見闌尾慢性炎癥樣改變，突出腹膜進(jìn)入骶骨前，與膀胱后壁粘連貫通。手術(shù)方式膀胱病變側(cè)均為膀胱瘺修補(bǔ)，腸側(cè)1例逆行切除闌尾，2例行病變腸段切除Ⅰ期吻合。術(shù)后常規(guī)留置尿管2周，未加行膀胱造瘺。

2 結(jié)果

1例患者住院其間出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，經(jīng)積極治療后癥愈出院。3例患者均無(wú)腸瘺、尿瘺、腸梗阻、感染性休克、腹腔積膿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理均證實(shí)膀胱腸瘺為炎癥病因，1例患者明確為結(jié)腸憩室病，1例患者為慢性闌尾炎。術(shù)后隨訪3月-4年，未發(fā)現(xiàn)膀胱腸瘺復(fù)發(fā)，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，生活質(zhì)量滿意。

3 討論

膀胱腸瘺臨床少見，但病因多樣，腸腫瘤、腸憩室炎、Crohn病、創(chuàng)傷、闌尾炎、醫(yī)源性損傷、異物均可導(dǎo)致[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膀胱腸瘺多見于60-80歲的老年男性，由于該年齡段惡性腫瘤高發(fā)，患病比例較高；膀胱腸瘺好發(fā)于男性膀胱后壁可能與男性骨盆較小，膀胱后壁與腸管缺少子宮屏障，位置較固定有關(guān)。老年男性發(fā)生此病時(shí)須密切注意合并腸道腫瘤的可能。術(shù)前積極腸鏡檢查及腫瘤標(biāo)志物篩查有助排除腫瘤病因，協(xié)助手術(shù)方案制定，避免術(shù)中腫瘤殘留、播散等可能。

膀胱腸瘺的主要癥狀是反復(fù)發(fā)作、難治性的尿路感染，出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路感染癥狀求診泌尿外科，但氣尿和糞尿才是其最主要的特異性表現(xiàn)，可達(dá)63%[4]。一般認(rèn)為，炎癥性病因，如憩室炎、Crohn病患者通常瘺口較小，表現(xiàn)為氣尿；膀胱氣尿必須除外可能引起氣尿癥狀的醫(yī)源性因素，如膀胱鏡檢查后、氣腫性膀胱炎及少見的由產(chǎn)氣桿菌所致的尿路感染[2]。腫瘤患者由于腫瘤的侵蝕破壞，一般瘺口較大，膀胱與結(jié)腸間壓力差減小，常表現(xiàn)為糞尿。本組3例患者均合并泌尿系感染，2例出現(xiàn)氣尿，無(wú)糞尿發(fā)生，其中1例患者病史遷延數(shù)年，求診多家醫(yī)院均未能發(fā)現(xiàn)明確病因，其后因瘺口逐漸擴(kuò)大確診。

目前認(rèn)為，膀胱鏡和CT檢查是最有價(jià)值的確診膀胱腸瘺的手段，但單項(xiàng)檢查的確診率均較低。較大的膀胱瘺口可借由膀胱鏡檢查直接確定，較小的瘺口多表現(xiàn)為一些非特異性表現(xiàn)，如膀胱局部粘膜充血、水腫，甚至可見乳頭狀突起、氣泡溢出，膀胱內(nèi)可為混濁尿液，可漂浮糞渣樣物[5]；此時(shí)，需積極結(jié)合其它影像學(xué)檢查。KUB、IVP對(duì)本病的診斷價(jià)值不大；膀胱造影最有價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入腸腔或直接顯示瘺管；膀胱內(nèi)液氣平也有助提示該病，但要除外醫(yī)源性操作使氣體進(jìn)入膀胱的可能。CT診斷膀胱腸瘺的最常見征象亦是膀胱內(nèi)異常氣體影，其次還包括局部膀胱壁增厚、膀胱外腫塊[3]；同時(shí)有助于排除腫瘤，明確膀胱周圍組織粘連程度，協(xié)助制定手術(shù)方案。由于腸腔瘺口處經(jīng)常紅腫、糜爛，有較多滲出物覆蓋，腸鏡檢查、鋇劑灌腸等腸道檢查對(duì)定位腸腔瘺口的意義較小，主要目的在于明確腸道的腫瘤、憩室、息肉等可能病因。本組病例術(shù)前腸鏡檢查均排除腸道腫瘤，術(shù)前對(duì)病因的評(píng)估與術(shù)后診斷相符。

雖然少部分外傷性或Crohn病的膀胱腸瘺患者可通過(guò)留置尿管、藥物等保守治療治愈，但手術(shù)仍是該病最有效的治療手段。近年來(lái)，由于抗生素的發(fā)展、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)的改善，腸道準(zhǔn)備的重視以及手術(shù)技巧的提高，已逐漸摒棄早年推薦的“三期手術(shù)治療”，不再?gòu)?qiáng)調(diào)“近端結(jié)腸造口”，除非是感染未得到控制、炎癥廣泛、膿腫形成、腫瘤無(wú)法切除、存在復(fù)雜瘺或者一般情況較差的患者，多數(shù)患者可經(jīng)一期病變切除加瘺修補(bǔ)術(shù)治愈[2]。本組3例患者均經(jīng)一期手術(shù)治愈，術(shù)后并發(fā)癥少，顯著縮短了患者住院時(shí)間，效果良好。膀胱腸瘺由于炎癥粘連、病情復(fù)雜，手術(shù)方式多采取經(jīng)腹開放傷口，目前尚未見腔鏡下修補(bǔ)的病例報(bào)告。

尋找瘺口在膀胱腸瘺的治療中最為重要，術(shù)前完善膀胱鏡檢查、膀胱造影及腸鏡檢查有助于初步評(píng)估瘺管的位置。本組患者術(shù)前經(jīng)完整的膀胱鏡檢查、CT、膀胱造影等，協(xié)助醫(yī)師成功判斷瘺管的大體位置、走向，避免假道誤判，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中見瘺管周圍常有炎癥組織粘連，包裹較緊，須小心分離膀胱及腸管，避免損傷正常組織，甚至造成醫(yī)源性瘺管。膀胱腸瘺的修補(bǔ)與“內(nèi)瘺”的一般手術(shù)原則相似，要求充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備及營(yíng)養(yǎng)支持，足夠的瘺口周圍組織分離，創(chuàng)緣疤痕的適當(dāng)修剪從而保證良好的血供，最后保證創(chuàng)緣縫合的無(wú)張力性。

總之，膀胱腸瘺發(fā)生中炎癥性病因最不容忽視，主要臨床表現(xiàn)為氣尿和反復(fù)尿路感染，預(yù)后與病因密切相關(guān)。完整的病史詢問(wèn)、膀胱鏡檢查、膀胱造影及CT、腸鏡等有助于早期診斷；除外腫瘤因素，一期手術(shù)多能取得良好的治療效果。尋找瘺口、完整切除瘺道、適當(dāng)清除疤痕組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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CLINICAL ANALYSIS OF 3 CASES INFLAMMATORY VESICOENTERIC FISTULA

ZHOU Can-xuan
(Department of Urology, HengLi Hospital of Dongguan City, Guangdong Dongguan 523460, China)

Objective:To investigate diagnosis and treatment of inflammatory vesicoenteric fistula.Methods:The clinical data of 3 cases inflammatory vesicoenteric fistula were retrospectively analyzed. Of the 3 cases: 2 cases were sigmoidovesical fistula, 1 case was appendix bladder fistula combined vesicoperineal fistula. The 3 cases were all treated by operation. Sigmoidovesical fistula: part of the colon was excised; appendix bladder fistula: the appendix vermiform was performed retrograding excision,urinary bladder orificium fistulae and its’ 2cm surrounding tissue were excised at the same time and performed full-thickness mending.Results:The 3 vesicoenteric fistula patients were all cured and no recurrence by following up.Conclusions:Inflammation is the main cause of vesicoenteric fistula, its’ major clinical features are pneumatinuria and repeated urinary infection; cystoscope, CT and cystography are main checking methods and surgery is preferred therapy.

Vesicoenteric fistula; Clinical analysis; Treatment

R694

A

1004-6879(2011）02-0133-02

2010-11-29）