重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠1例

秦 儉,朱耀明 (公安縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,湖北公安434300)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的特殊異位妊娠,由于孕卵著床部位的特殊性,常在清宮中引起難以控制的大出血[1]。近些年,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,子宮切口瘢痕處妊娠的發(fā)病率也在不斷增加,但重復(fù)子宮切口疤痕妊娠發(fā)生極其罕見(jiàn),我院收治1例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病 例

患者,女,28歲,因 “停經(jīng)56d,陰道出血4d”于2011年2月5日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2010年12月9日,于1月19日自查尿HCG陽(yáng)性,于2月1日開(kāi)始無(wú)誘因陰道出血,少于經(jīng)量,色暗紅,無(wú)惡心﹑嘔吐﹑腹痛﹑腹脹等不適,于2月4日我院門診B超示宮頸內(nèi)口處妊娠。于2月5日以 “流產(chǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠”收入院。患者G9P2A6,既往分別于2003年和2007年行剖宮產(chǎn)術(shù),2010年3月因 “子宮切口瘢痕部位妊娠”行甲氨蝶呤 (MTX)保守治療,待血β-HCG值下降后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮而治愈,余無(wú)特殊。

體格檢查:體溫36.8,脈搏82次/min,呼吸20次/min,血壓BP 112/60mmHg,發(fā)育正常,神志清楚,檢查合作。心肺 (—),腹平,軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查:外陰已婚產(chǎn)型,陰道暢,可見(jiàn)少量暗紅色血液,宮頸光滑無(wú)膨大,宮頸口閉,無(wú)舉痛及搖擺痛,子宮前位稍大于正常,雙附件未觸及明顯異常。入院后查血β-HCG值20000mIu/ml血尿常規(guī),血凝,肝腎功能電解質(zhì),心電圖胸片結(jié)果均正常,彩超示:宮頸內(nèi)口近子宮瘢痕處可見(jiàn)一大小為2.2cm×1.3cm的妊娠囊回聲,向漿膜層凸出,可見(jiàn)環(huán)狀血流信號(hào)。入院擬診:剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠。給予MTX 20mg肌注1次/d,共5d,米菲司酮50mg口服,2次/d,預(yù)防感染治療5d,復(fù)查血β-HCG為1400mIU/ml。于2月10日突然陰道出血多于月經(jīng)量,色鮮紅,經(jīng)靜滴縮宮素后仍持續(xù)陰道出血不止,量大迅猛,急送手術(shù)室在全麻下行子宮切口處病灶切除術(shù)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮增大如孕2月大小,質(zhì)軟,前壁原切口處稍突起,肌層菲薄,切開(kāi)肌層見(jiàn)妊娠灶活動(dòng)性出血,血凝塊中含少許絨毛組織,手術(shù)切除病灶并縫合子宮止血完善,術(shù)后病理檢查示:胎盤(pán)絨毛組織。術(shù)后第16天血β-HCG恢復(fù)正常。術(shù)后診斷:剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠。

2 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,是指孕囊、絨毛或胎盤(pán)著床于既往子宮切口處,隨著妊娠的進(jìn)展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂。如處理不當(dāng),可造成孕產(chǎn)婦死亡,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.045%,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.17%[2],隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加,CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。CSP其實(shí)是一種特殊的異位妊娠,其病因可能與多次人流后造成子宮內(nèi)膜損傷,出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎,或者子宮蛻膜發(fā)育不良,受精卵著床后可能因?yàn)檠┎蛔?絨毛部分伸展到子宮下段切口疤痕處,甚至到宮頸位置,與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷,修復(fù)不全,血供減少,剖宮產(chǎn)切口愈合不良,內(nèi)膜及肌層缺損有關(guān);該患者有6次人流史和2次剖宮產(chǎn)史,屬于CSP發(fā)生的高危人群,連續(xù)兩次子宮切口疤痕妊娠發(fā)生極其罕見(jiàn)。

CSP早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,常誤診誤治,導(dǎo)致清宮時(shí)發(fā)生大出血,危及患者生命或喪失生育功能等,造成嚴(yán)重的后果。近年來(lái),隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高,其早期診斷率有了明顯地提高,使CSP得以早期診斷及治療,為成功保留生育能力提供了保證。CSP早期主要靠陰道超聲結(jié)合彩色多普勒超聲確診。1997年Godin等[3]首次根據(jù)剖宮產(chǎn)后子宮切口部位早期妊娠的超聲影像提出診斷標(biāo)準(zhǔn):①子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊;③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁;④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。國(guó)內(nèi)外病例報(bào)道大多以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年Vial等[4]提出的子宮切口瘢痕處妊娠尤其強(qiáng)調(diào)妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層連續(xù)性。一旦明確診斷應(yīng)積極終止妊娠,其治療包括手術(shù)治療和保守治療。

該患者1年前經(jīng)給予MTX加米非司酮保守治療5d,血β-HCG值下降后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮而治愈。此次再發(fā)切口瘢痕處妊娠,保守治療后因突然陰道大量出血行子宮切口部位病灶切除,應(yīng)患者要求行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。兩次結(jié)局不一樣,主要與妊娠囊種植在切口部位肌壁深度有關(guān),前次妊娠囊種植較淺,向?qū)m頸管方向凸出,采用M TX+米非司酮治療后超聲引導(dǎo)下吸宮而愈;本次發(fā)生妊娠囊種植較深,向漿膜層凸出,肌壁菲薄,吸宮時(shí)因血管不能閉合出現(xiàn)大量出血,急診行子宮前壁楔形切除修補(bǔ)術(shù)。本例患者處理的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是一旦懷疑CSP,應(yīng)立即行陰道超聲結(jié)合彩色多普勒超聲確診,特別注意妊娠囊種植的部位和深度,肌壁厚薄以及血流信號(hào),盲目吸宮是此病的禁忌。有學(xué)者認(rèn)為,子宮前壁楔形切除修補(bǔ)術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的治療方案,切除舊瘢痕不僅避免了妊娠部位的胎物殘留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,減少了復(fù)發(fā)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈給藥并行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),是惟一可以替代子宮切除的止血方法[6]。此方法治療時(shí)間短,效果可靠,主要用于減少術(shù)中術(shù)后出血可配合保守性手術(shù),但費(fèi)用昂貴,對(duì)操作者技術(shù)要求高,并發(fā)癥多,受醫(yī)院條件限制,不適合基層醫(yī)院開(kāi)展。CSP如何選擇最恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ怪委熡行О踩?應(yīng)結(jié)合病情的特點(diǎn)以及醫(yī)院的硬件設(shè)施,患者的經(jīng)濟(jì)條件、年齡,是否要求保留生育功能等綜合判斷分析,選擇合理的個(gè)體化治療方案。

隨著剖宮產(chǎn)率的升高,剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一其發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。預(yù)防子宮切口瘢痕處妊娠的關(guān)鍵是減少疤痕子宮,即嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,做好產(chǎn)后避孕指導(dǎo),減少人流也是預(yù)防子宮切口瘢痕處妊娠的重要方面。

[1]鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):372-373.

[2]Seow K M,Hwang L W,Lin Y H,et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].U ltrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

[3]Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil stril,1997,67:398-400.

[4]Vial Y,Petegnat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

[5]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263.

[6]Rotas M A,Habeman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancy etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gy necol,2006,107:1373-1381.