微創(chuàng)穿刺術(shù) (YL-1型穿刺針)治療慢性硬膜下血腫68例

周珍貴,嚴紅玲,周曉洪 (公安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北公安434300)

慢性硬膜下血腫多屬腦外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫,占顱內(nèi)血腫的10%,硬膜下血腫的25%[1]442。我科自2007年7月至2011年6月共收治68例,采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組68例中男性48例,女性20例。年齡最大83歲,最小19歲。血腫單側(cè)57例,雙側(cè)11例。臨床表現(xiàn)主要為頭暈頭痛,惡心嘔吐,智力遲鈍,輕度偏癱,偏身感覺障礙,語言障礙,肢體乏力,行走不穩(wěn)及大小便失禁,意識改變,記憶力減退,精神障礙,癲癇發(fā)作等。

1.2 治療方法

患者取平臥位,控制血壓在正?；蛏云?監(jiān)護儀進行血壓、血氧飽和度 (SpO2)、心率的監(jiān)測。血腫穿刺點定位:根據(jù)頭顱CT選擇血腫最厚部位,備皮4cm×4cm,常規(guī)消毒鋪巾,采用2%利多卡因局麻 (煩躁者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑),應(yīng)用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型一次性血腫穿刺針,確定用針的長短,一般用2.0～2.5cm的針。借用電鉆使穿刺針進入血腫腔,穿刺針自然固定在顱骨上,松開電鉆,接上引流管,退出針芯并擰緊蓋帽,自然引出并抽吸出部分陳舊性血腫液后用生理鹽水反復(fù)不同方向沖洗血腫腔,至沖洗液轉(zhuǎn)清后接上引流袋并固定在床邊,視引流量調(diào)節(jié)引流袋的高度,要緩慢引出血腫液。若沖洗液中有血塊,可加入尿激酶2萬U注入血腫腔內(nèi)并夾閉引流管3h后松開,根據(jù)復(fù)查頭顱CT并視具體情況是否拔除穿刺針,如血腫基本清除,引流管引流液變清,再次用生理鹽水沖洗血腫腔其引流液仍無明顯血性液體后,夾管觀察24h,若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),即可拔出穿刺針。

2 結(jié) 果

本組病例無死亡,無術(shù)后顱內(nèi)感染及出血發(fā)生。平均住院1周,氣顱9例,為少量積氣;復(fù)發(fā)1例,為78歲的老年男性患者,第1次住院期間只有單側(cè)血腫,出院23天后患者感頭痛頭昏,再次入院行頭顱CT檢查提示雙側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫,再次微創(chuàng)引流后痊愈。本組病例患者術(shù)中抽出大部分血腫時,大部分患者自覺頭痛頭昏明顯減輕,術(shù)后1～2d其余癥狀及體征亦明顯好轉(zhuǎn)或消失。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制及原因

血腫包膜內(nèi)的毛細血管壁發(fā)育不完善,血小板脫顆粒,伴發(fā)纖凝,從而導(dǎo)致毛細血管通透性增強,易出血和血漿滲出[2],另外還認為血腫腔內(nèi)出血不斷增多,外層包膜不斷纖維化而增厚會導(dǎo)致血腫腔不斷擴大。發(fā)病原因:絕大部分有外傷史,尤以老年人因腦萎縮使腦組織在顱內(nèi)移動度增大及腦血管脆性增大而使橋靜脈撕裂,或靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤龃靷鲅?。

3.2 微創(chuàng)穿刺術(shù)的優(yōu)點

慢性硬膜下血腫通常出血量較多,有的多達100ml以上,多位于額顳枕部,保守治療很難奏效。而手術(shù)方式多種多樣,包括:開顱血腫清除術(shù)、鉆雙孔沖洗引流術(shù)、錐顱鉆孔沖洗引流等,以上方法存在手術(shù)時間長、損傷大、費用高、恢復(fù)慢等缺點,而微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫療效突出,效果明顯,主要表現(xiàn)在:①針管一體,電鉆在數(shù)秒鐘內(nèi)把穿刺針?biāo)腿胙[腔,接好引流管退出針芯時,血腫腔內(nèi)的陳舊性血液因壓力高而向外涌出,及時把蓋帽擰緊,用生理鹽水沖洗時先回抽后注入,并接上封閉的引流袋,很大程度上減少了氣顱的發(fā)生。②整個手術(shù)時間約15min左右,由兩位術(shù)者即可完成,一部分病例沒有應(yīng)用生理鹽水沖洗,直接接上引流袋,時間更短,5min內(nèi)即可完成手術(shù),同樣取得了滿意的效果。③穿刺針的長度2.0～2.5cm,剛好穿過顱骨達硬膜下,因血腫有一定的厚度,在血腫液引流及腦組織膨起復(fù)位時不會損傷腦組織,從而避免了顱內(nèi)血腫的發(fā)生。④金屬的針管一體穿刺針籍顱骨自鎖固定,密閉嚴實,固定穩(wěn)當(dāng),減少了縫合頭皮固定,同時也避免了因引流管的滑動造成引流管的脫落或顱內(nèi)感染。⑤腦組織的膨起復(fù)位需10～20d[1]444,當(dāng)拔除引流針管后,部分病例不可能達到腦組織的完全復(fù)位,硬膜下腔仍存在少量低密度的積液,用7號針頭經(jīng)原穿刺針孔進針抽吸,能促進腦組織的復(fù)位和減少血腫的復(fù)發(fā)。

3.3 注意事項

①顱內(nèi)壓要求平穩(wěn)過渡,在用生理鹽水沖洗前接上引流管,囑患者說話或者咳嗽,通過顱內(nèi)壓的自然增高使腦組織復(fù)位,緩慢擠壓排出部分血腫液,生理鹽水沖洗時用10～20ml緩慢等量沖洗,避免引流過快致低顱壓的發(fā)生。②部分有血塊或CT示密度高的血腫腔,在用生理鹽水沖洗時加入適量的尿激酶有利于血凝塊的溶解,促進引流通暢。③穿刺針的蓋帽部不要過緊壓迫頭皮,避免局部頭皮血運差而壞死。④對凝血機制障礙或有出血傾向及抗凝治療者,圍手術(shù)期停止抗凝治療,動態(tài)檢查凝血時間,配合相應(yīng)的藥物治療,以減少術(shù)中、術(shù)后再出血的危險[3]。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[2]陳化坤,高宏偉,青松文,等.慢性硬膜下血腫形成機理的電鏡改變[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3):232-234.

[3]王曉平,王木華,林超男,等.慢性硬膜下血腫的近期文獻總結(jié)[M].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(8):957-959.