196例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP并發(fā)癥原因分析及防治措施

王爾天，易偉宏，王 敏，黃 曹，劉東寧，王錫三，胡廣詢，何 聰，曾娘華，劉 誠

脊柱外科專題

196例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP并發(fā)癥原因分析及防治措施

王爾天，易偉宏，王 敏，黃 曹，劉東寧，王錫三，胡廣詢，何 聰，曾娘華，劉 誠

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常見并發(fā)癥及其產(chǎn)生原因和防治措施。方法對我院2004年6月—2010年8月行PKP治療的196例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的病例進行觀察，統(tǒng)計各種并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果所有病例均成功完成手術，無死亡病例，無截癱、肺栓塞發(fā)生。各種類型骨水泥滲漏52例56椎，發(fā)生率27.5%（56/204）；骨水泥拖尾5例，發(fā)生率2.6%（5/196）；肋間神經(jīng)痛8例，發(fā)生率4.1%（8/196）；術后高熱、鄰近椎體再骨折和腦脊液漏各1例，發(fā)生率為0.5%（1/196）。結(jié)論PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的術后并發(fā)癥主要為各種類型的骨水泥滲漏，術前必要的影像學檢查和準備、術中準確穿刺、熟練掌握球囊擴張操作和放置位置、正確把握骨水泥注射技巧等可減少PKP并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮椎體成形術；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松

應用經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折創(chuàng)傷小、療效確切，但其相關并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視。我院自2004年6月—2010年8月共完成老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP196例共204個椎體，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者196例，女性155例，男性41例，年齡53～86歲，平均69.6歲。骨折部位：T4、T5各1個椎體，T62個椎體，T75個椎體，T82個椎體，T93個椎體，T102個椎體，T1112個椎體，T1242個椎體，L196個椎體，L227個椎體，L37個椎體，L43個椎體，L51個椎體。骨折壓縮程度：Ⅰ度62個椎體，Ⅱ度115個椎體，Ⅲ度27個椎體?；颊呔先缦聴l件：（1）無心、肺、腦等重要器官的嚴重疾病，能持續(xù)俯臥位1～2 h；（2）胸椎及腰椎骨折，壓縮程度不超過70%；（3）傷后持續(xù)疼痛，經(jīng)藥物、理療等保守治療疼痛無明顯改善。

1.2 手術器械

全套操作器械包括穿刺針、擴張管、工作套管、可擴張球囊、精細鉆、骨水泥推注管；壓力泵；顯影聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥，術前保存于4℃冰箱內(nèi)預冷；歐蘇造影劑；DSA機。

1.3 手術方法

1.3.1 體位 患者取俯臥位，腹部懸空，術前15 min（即臥于手術臺之前）肌注杜冷?。ò? mg/kg體重）止痛。

1.3.2 手法復位 術前先行體位復位以利椎體高度恢復，主要適用于胸腰段和腰椎壓縮性骨折。對于Ⅰ～Ⅱ度壓縮性骨折，可僅憑胸部、骨盆處安放體位墊使腹部懸空、輕度后伸來恢復椎體高度；對于Ⅱ度以上特別是后凸明顯的壓縮性骨折患者，在病情允許的情況下可用5人復位法[1]（采用此法的患者約占10%）。復位后患者臥于俯臥位墊上。

1.3.3 手術方法 DSA機下透視定位病椎椎弓根，作體表標記。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。2%利多卡因局麻。做長約5 mm切口。DSA透視下定位病椎投照方向，確保正位兩椎弓根影與棘突等距，側(cè)位病椎上下終板呈一直線。行椎弓根入路穿刺：進針點正位位于椎弓根影的外上緣（左側(cè)10點鐘，右側(cè)2點鐘位置）[2]；側(cè)位沿椎弓根方向，根據(jù)骨折線調(diào)整穿刺角度，避免于骨折線中穿刺。當正位針尖達椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位針尖達椎體中后1/3時，退出穿刺針內(nèi)芯，插入導針，退出穿刺針外套管，沿導針依次置入擴張?zhí)坠?、工作套管至工作套管位于椎體后緣前方5 mm，經(jīng)工作套管鉆入精細鉆至椎體前1/4，調(diào)試球囊、壓力泵，抽取造影劑，自工作套管置入球囊，部分拔出球囊金屬內(nèi)芯，壓力泵加壓推注造影劑打開球囊，逐漸加壓至16～20個大氣壓，正側(cè)位觀察球囊位置、擴張程度和椎體高度恢復程度，當球囊壁靠近上、下終板或椎體已復位時停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥，于稀薄階段即以5 mL、2 mL醫(yī)用注射器各一抽取，分別連接骨水泥推注管，推注注射器至骨水泥推注管內(nèi)充滿骨水泥，等待2～3 min至推出的骨水泥呈牙膏狀，在DSA機持續(xù)透視監(jiān)視下向椎體內(nèi)注入骨水泥，由椎體前部逐漸向后部推注，推注速度約為0.1 mL/s，當骨水泥靠近椎體后壁時停止注射。若中途因骨水泥固化而導致注射器推注困難，可取下注射器，以骨水泥推桿將骨水泥推注管內(nèi)的骨水泥注入，并將推注管拔出少許以免遺留填充空腔。DSA機透視下觀察正側(cè)位骨水泥填充效果。注射量一般為4～6 mL。術畢依序取出骨水泥推注管和工作套管，傷口以無菌紗布覆蓋[3]。

1.3.4 術后處理 24 h后允許在腰圍保護下下地行走。術后常規(guī)進行抗感染及抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 臨床觀察指標

根據(jù)VAS評分[4]對隨訪期間疼痛緩解效果進行評估。統(tǒng)計手術并發(fā)癥發(fā)生病例，計算各并發(fā)癥發(fā)生率，其中骨水泥滲漏發(fā)生率以發(fā)生椎體數(shù)除以手術總椎體數(shù)計算；其他并發(fā)癥發(fā)生率以發(fā)生病例數(shù)除以手術總例數(shù)計算。

2 結(jié)果

196例患者中有102例獲得6～24個月隨訪。根據(jù)VAS評估標準，32例疼痛基本消失，59例明顯減輕，7例部分減輕，2例無明顯緩解，2例緩解后又加重。并發(fā)癥：未見有圍手術期死亡、肺栓塞、截癱等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)肋骨骨折并發(fā)癥。各種類型骨水泥外漏52例56椎（包括靜脈漏、椎間隙漏、椎旁漏、硬膜外漏，圖1），發(fā)生率為27.5%；骨水泥拖尾（圖2）5例，發(fā)生率為2.6%；肋間神經(jīng)痛8例，發(fā)生率為4.1%；術后高熱、鄰近椎體再骨折及術中腦脊液漏各1例，發(fā)生率為0.5%。

圖1 骨水泥外漏

3 討論

3.1 PKP適應證的選擇及與并發(fā)癥的關系

諸多文獻[5-6]探討PKP適應證與并發(fā)癥的關系。依據(jù)我們的經(jīng)驗，在適應證選擇時有兩點需要引起術者特別的關注：（1）年齡。我們認為，對65歲以下患者行PKP應持謹慎態(tài)度，特別是60歲以下患者。原因是此類患者雖然X線片有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，但程度往往不重，行PKP時穿刺手感差，球囊擴張困難，骨水泥填充彌散差，因此不適于采用PKP技術；開放手術經(jīng)驗亦證實很多患者椎骨質(zhì)量并不如想象的那么差。（2）性別。胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折絕大多數(shù)為老年女性，男性患者較少。由于男性骨質(zhì)疏松程度往往輕于女性，故男性患者治療效果常不如女性。

本組圍手術期無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。發(fā)生率最高的并發(fā)癥為骨水泥外漏（27.5%），其中大部分患者無臨床癥狀；少數(shù)引起肋間神經(jīng)痛，經(jīng)保守治療（抗炎鎮(zhèn)痛，營養(yǎng)神經(jīng)，必要時給予小劑量激素治療）基本可緩解。

3.2 PKP并發(fā)癥及防治措施

3.2.1 骨水泥滲漏 目前評估骨水泥滲漏主要包括按滲漏路徑和按滲漏部分兩種分類方法[7]。筆者認為，針對骨水泥外漏的原因而言，路徑分類法更具說服力。Yoem等[8]按滲漏路徑的不同將骨水泥分為B型、C型和S型：B型為骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣；C型為沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏；S型為沿椎間靜脈滲漏。Hulme等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）的滲漏以椎管內(nèi)硬膜外滲漏多見，而PKP卻以椎間隙漏和椎旁漏多見。PKP由于球囊的擴張作用，可在復位同時使骨折線增寬，如骨折線累及終板則可導致椎間隙和椎旁滲漏。本組早期骨水泥滲漏發(fā)生率較高，近年來采用以下措施，骨水泥外漏的發(fā)生率大為降低：（1）術前仔細閱片，常規(guī)行CT檢查并作三維重建，詳細了解骨皮質(zhì)完整性，對骨水泥可能外漏的部位進行充分估計，以便于術中穿刺時給予適度調(diào)整，避免穿刺至骨折裂隙中而導致骨水泥椎旁漏或椎管內(nèi)漏。（2）準確穿刺，避免穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，穿刺針尖應盡可能靠近椎體前緣3～5 mm，避開椎體內(nèi)較大的回流靜脈，防止靜脈漏的發(fā)生。（3）球囊擴張時不必強求球囊完全打開，應以靠近終板為止，以免終板破裂出現(xiàn)椎間隙漏；放置球囊應盡量靠近椎體前緣無皮質(zhì)斷裂處，以免椎旁漏。（4）正確把握骨水泥注射時機、注射量和注射方法。以骨水泥呈牙膏狀時為注射的良好時機。注射量也對滲漏的發(fā)生有重要影響，一般單側(cè)腰椎PKP注射4～6 mL、胸椎注射3～5 mL時既可達到填充目的，又不易引起外漏；若術中彌散不佳，對側(cè)補充行PVP僅需2～3 mL即可，不宜超過8 mL，否則易引起骨水泥外漏，同時也會過度增加椎體剛度，易導致鄰近椎體再骨折。術中注射時需在DSA機透視下密切注視椎體后緣，如遇外漏跡象立即停止注射。由于止痛效果同骨水泥注入量并無正比關系[10]，即使1～2 mL也可達到止痛效果，因此寧少勿多。就填充效果而言，只要側(cè)位透視椎體填充較滿，正位透視骨水泥彌散超過棘突中線即可，4～6 mL的注射量已可達到此種效果。需注意推注速度，充分利用好骨水泥推桿的作用。（5）體位復位有助于球囊擴張和椎體復位，但也有可能使骨折裂隙增大，增加骨水泥外漏的危險，注射時需仔細觀察。

3.2.2 骨水泥拖尾 骨水泥拖尾現(xiàn)象指的是停止推注骨水泥后拔出骨水泥推注管時，椎弓根內(nèi)、椎弓根外肌肉組織內(nèi)、皮下組織內(nèi)殘留骨水泥柱，形同尾巴。骨水泥拖尾的發(fā)生主要與以下因素有關：（1）推注骨水泥結(jié)束后管內(nèi)骨水泥未能完全注入椎體內(nèi)，部分殘留于推注管內(nèi)，過早旋轉(zhuǎn)推注管并拔除，致使骨水泥未完全固化，旋轉(zhuǎn)時骨水泥柱未從推注管外口處折斷，而折斷于推注管內(nèi)，拔出后即產(chǎn)生拖尾現(xiàn)象。拖尾一旦形成，自現(xiàn)有切口取出困難，骨水泥便殘留于上述不同層次內(nèi)。因此在實際操作中應盡可能將推注管內(nèi)骨水泥完全推入椎體內(nèi)，并將推桿螺紋旋至底部。（2）如未能完全推注干凈，管內(nèi)殘存骨水泥柱，則不急于旋轉(zhuǎn)推注管，需待骨水泥完全固化后旋轉(zhuǎn)，并可在椎弓根內(nèi)各方向輕微擺動推注管以使骨水泥柱平外口折斷。（3）拔除推注管、工作套管時，最好在透視下拔出，速度不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)拖尾，迅速將推注管重新套回骨水泥柱上，以便取出。本組中出現(xiàn)5例骨水泥拖尾現(xiàn)象，但不論是何種類型的拖尾，均不會對患者產(chǎn)生明顯的影響，亦無感染病例出現(xiàn)，但仍應注意避免。

3.2.3 穿刺相關并發(fā)癥 與椎弓根穿刺有關的并發(fā)癥主要有3個：腦脊液漏、肋骨骨折和肋間神經(jīng)痛。腦脊液漏的發(fā)生多數(shù)因為穿刺角度過大，椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破損傷硬膜，其表現(xiàn)為穿刺完成置入導針后，自穿刺針道持續(xù)流出較稀薄、淡紅色、微粘稠的液體，此時需高度懷疑硬膜損傷所致的腦脊液漏，應及時調(diào)整重新穿刺。肋骨骨折多發(fā)生在嚴重骨質(zhì)疏松的老年病例，由于術中體位不當[11]、穿刺時過分使用暴力按壓，或因穿刺點過于偏外導致。肋間神經(jīng)痛可由于穿刺失誤進入椎間孔損傷肋間神經(jīng)而發(fā)生，也可因骨水泥漏入椎間孔引起。以上3種并發(fā)癥均可通過嚴密透視下監(jiān)視穿刺操作而得以避免。

3.2.4 繼發(fā)鄰近椎體再骨折 從理論上講，由于PKP增加治療椎體節(jié)段的剛度，因此有可能改變相鄰椎體的生物力學性能并誘導其產(chǎn)生骨折[12]。據(jù)報道，PVP/PKP術后繼發(fā)椎體骨折的患者比例為17%，鄰近椎體骨折占總繼發(fā)骨折的62%[13]。另有文獻[12]指出，骨水泥強化后相鄰椎體新發(fā)生骨折的相對危險度為2.27，而非手術療法的相對危險度為1.44。但作者同時指出，盡管骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者1年內(nèi)新發(fā)生骨折的概率為19.2%，繼發(fā)于類固醇依賴的椎體壓縮骨折患者PKP術后椎體再骨折發(fā)生率增加，但并未表明PKP會增加此類骨折患者的術后再骨折率。Harrop等[14]對115例PKP患者進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)給予PKP的同時運用藥物治療骨質(zhì)疏松，并不會增加（也許還會降低）原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者遠處和鄰近椎體骨折的發(fā)生率。本組中鄰近椎體再骨折僅觀察到1例，可能與我們常規(guī)給予標準化抗骨質(zhì)疏松治療有關，但還需要更深入的研究與隨訪加以證實。

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R681.4，R683.2

B

1674-666X(2011)01-0030-04

2011-01-30；

2011-02-24）

（本文編輯 陳 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.006

518052深圳市第六人民醫(yī)院骨二科

易偉宏，E-mail：YiWH@sohu.com