經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折

王新光，孫春漢，郭漢明，蔡宏華，鐘浩博，康 明

脊柱外科專(zhuān)題

經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折

王新光，孫春漢，郭漢明，蔡宏華，鐘浩博，康 明

目的評(píng)價(jià)經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折的適應(yīng)證和臨床療效。方法自2008年3月至2010年11月間采用經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折患者14例，記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，觀(guān)察手術(shù)前后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)、內(nèi)固定以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均247 min（190～350 min），術(shù)中出血量平均1 200 mL（950～1 950 mL）。術(shù)后平均隨訪(fǎng)10.7個(gè)月（2～24個(gè)月），14例中9例神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù)，未發(fā)生內(nèi)固定失敗，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定可以有效進(jìn)行椎管減壓、恢復(fù)椎體高度并提供穩(wěn)定的三柱內(nèi)固定，手術(shù)并發(fā)癥少，是治療合并三柱損傷的胸腰椎嚴(yán)重爆裂性骨折的又一新選擇。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定術(shù)，內(nèi)；三柱固定；椎體次全切除

胸腰段是脊柱骨折最常見(jiàn)的骨折部位，大部分爆裂性骨折可通過(guò)單純的前路或后路內(nèi)固定取得良好效果，而嚴(yán)重的骨折脫位常常需要前后路聯(lián)合手術(shù)三柱固定才能獲得脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定，但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。我們自2008年3月至2010年11月，采用經(jīng)后路傷椎椎體次全切除三柱固定治療嚴(yán)重骨折脫位胸腰段爆裂性骨折14例，療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男12例，女2例，年齡22～43歲，平均28.5歲。其中T12骨折8例，L1骨折6例。術(shù)前均行X線(xiàn)、CT檢查，所有患者均為嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位，累及三柱。Magerl分型[1]A3型5例；B1型2例，B2型2例；C1型3例，C2型2例。CT、MRI顯示外傷性椎管狹窄，傷段脊髓或硬膜囊前后卡壓。脊髓損傷按照ASIA分級(jí)[2]：A級(jí)4例，B級(jí)3例，C級(jí)4例，D級(jí)2例，E級(jí)1例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，俯臥于脊柱手術(shù)托架上，避免腹部受壓。常規(guī)C臂X線(xiàn)機(jī)定位后，以骨折椎體為中心，取后正中線(xiàn)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜及腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離骶棘肌至關(guān)節(jié)突外緣，充分顯露傷椎及上、下2～3個(gè)鄰椎椎板及小關(guān)節(jié)突（視上、下椎體受累情況而定）。于傷椎上、下2～3個(gè)鄰椎雙側(cè)各植入椎弓根螺釘，依術(shù)前CT掃描結(jié)果在椎體爆裂較嚴(yán)重的對(duì)側(cè)用鈦棒撐開(kāi)復(fù)位并臨時(shí)固定（避免行椎體次全切除時(shí)及切除術(shù)后脊髓發(fā)生剪切性損傷），切除傷椎棘突、椎板及上鄰椎椎板下緣和下鄰椎椎板上緣。切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突，顯露并注意保護(hù)上、下神經(jīng)根，完全切除爆裂嚴(yán)重的側(cè)橫突和椎弓根，通過(guò)切除椎弓根通道進(jìn)入椎體行椎體次全切除，保留前縱韌帶以及附著在前縱韌帶上的部分前柱椎體，切除上、下椎間盤(pán)和相應(yīng)鄰近椎體的上下軟骨終板，測(cè)量鈦網(wǎng)至相應(yīng)長(zhǎng)度，將切除的棘突、椎板、椎體置入鈦網(wǎng)，植入傷椎中。于切除椎弓根側(cè)安裝鈦棒，松開(kāi)對(duì)側(cè)鈦棒，雙側(cè)壓縮使鈦網(wǎng)牢固固定后固定鈦棒。安放連接桿，將剩余自體骨放置于橫突間。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h視具體情況拔除負(fù)壓引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素72 h，同時(shí)進(jìn)行脫水劑治療。術(shù)后第2天開(kāi)始下肢功能練習(xí)，2～3周支具保護(hù)下離床活動(dòng)或坐輪椅活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)內(nèi)容包括腰痛評(píng)分、神經(jīng)功能ASIA評(píng)分和影像學(xué)檢查。腰痛按VAS評(píng)分[3]；影像學(xué)檢查包括術(shù)前X線(xiàn)、CT和術(shù)后X線(xiàn)檢查，在側(cè)位X線(xiàn)片上測(cè)量傷椎椎體前緣高度和Cobb角，計(jì)算椎體高度、Cobb角的恢復(fù)及丟失情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)手術(shù)前、術(shù)后5 d以及末次隨訪(fǎng)時(shí)椎體前緣高度和Cobb角的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間190～350 min，平均為247 min；術(shù)中出血950～1 950 mL，平均為1 200 mL。術(shù)中無(wú)神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。

2.1 臨床療效

所有患者獲得隨訪(fǎng)2～24個(gè)月，平均10.7個(gè)月。神經(jīng)功能：2例D級(jí)術(shù)后恢復(fù)至E級(jí)；4例C級(jí)中2例恢復(fù)至E級(jí)，2例恢復(fù)至D級(jí)；3例B級(jí)中2例恢復(fù)至C級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)；4例A級(jí)無(wú)恢復(fù)。腰痛評(píng)分：VAS評(píng)分0～2分，平均0.6分，其中0分7人，1分5人，2分2人，均不需服用止痛藥。

2.2 影像學(xué)檢查

13例患者平均隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)達(dá)到骨性融合，余1例隨訪(fǎng)僅2個(gè)月，未出現(xiàn)骨性融合。所有患者隨訪(fǎng)期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及脫出。術(shù)后椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意，椎體高度平均丟失0.3 mm，丟失率為1.7%，基本保持原有高度。后凸Cobb角術(shù)前14°～30（°平均18.2°），術(shù)后恢復(fù)至0°～8.2（°平均3.7°）。如表1所示，與術(shù)前比較，術(shù)后5 d和末次隨訪(fǎng)的椎體高度、Cobb角均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較（n=14，±s）

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較（n=14，±s）

*與術(shù)前相比，P＜0.05

項(xiàng)目傷椎前緣高度（mm）后凸Cobb角（°）術(shù)前13.4±2.2 18.2±4.1術(shù)后5 d 31.1±1.6* 3.7±2.3*末次隨訪(fǎng)30.8±1.7* 4.3±2.3* F值P值68.391 13.202 0.000 0.000

圖1 L1三柱骨折經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男性，24歲，高處墜落傷，Margerl分型為B2型，術(shù)前CT提示合并T12骨折，神經(jīng)功能分級(jí)為B級(jí)，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至C級(jí)）

3 討論

3.1 胸腰段骨折的手術(shù)治療

胸腰段骨折是最常見(jiàn)的脊柱骨折，大部分胸腰段骨折不需要手術(shù)治療，即使是對(duì)于一些神經(jīng)功能受損的患者，亦可通過(guò)體位復(fù)位、臥床休息、石膏固定、佩戴支具等取得良好療效[4-6]。然而，嚴(yán)重的胸腰段骨折需要手術(shù)治療。Lee等[7]提出根據(jù)受損椎體形態(tài)、神經(jīng)功能以及后縱韌帶復(fù)合體損傷情況對(duì)胸腰段骨折進(jìn)行綜合評(píng)分（thoracolumbar injury classification and severity score， TLICS），總分≤3分者可保守治療，總分≥5分者需接受手術(shù)治療，總分為4分者既可保守治療又可手術(shù)治療。

手術(shù)按入路可分為前路手術(shù)和后路手術(shù)，其手術(shù)指征也同樣存在爭(zhēng)議。Parker等[8]提出輕度粉碎性骨折采取后路手術(shù)方式可取得良好效果，但對(duì)于嚴(yán)重骨折脫位病例，傳統(tǒng)后路手術(shù)僅行椎板切除減壓、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定，并不能修復(fù)前柱椎體骨折塌陷。即使是后路撐開(kāi)復(fù)位后傷椎高度暫時(shí)得以恢復(fù)，椎體內(nèi)骨小梁和髓核等結(jié)構(gòu)也未完全復(fù)位，存在“空殼椎體”現(xiàn)象，無(wú)法進(jìn)行有效的前中柱穩(wěn)定性重建，導(dǎo)致所有力量傳導(dǎo)均經(jīng)過(guò)后路內(nèi)固定物，長(zhǎng)期作用將引起后路內(nèi)固定失敗及椎體高度丟失，產(chǎn)生后凸畸形[9]；同時(shí)，傳統(tǒng)后路手術(shù)不能解除前方椎體骨塊對(duì)脊髓以及馬尾神經(jīng)的壓迫。故嚴(yán)重粉碎性骨折最好采用前路手術(shù)。依據(jù)載荷分享法[10]，通過(guò)X線(xiàn)平片、斷層片及掃描軸位片和矢狀位重建圖像3個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)3項(xiàng)分?jǐn)?shù)合計(jì)超過(guò)6分時(shí)應(yīng)考慮前方入路。但前路手術(shù)操作復(fù)雜，所涉及的胸腹腔重要結(jié)構(gòu)器官較多，有損傷胸腹膜、輸尿管、乳糜管甚至大血管的風(fēng)險(xiǎn)[11]；單純前路手術(shù)亦無(wú)法處理后部損傷結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位交鎖以及椎板骨折塌陷等；另外，單純前路手術(shù)不能進(jìn)行后路內(nèi)固定，無(wú)法提供良好的脊柱后側(cè)張力帶穩(wěn)定性保障，單純前路支撐植骨從生物力學(xué)角度來(lái)講也是不穩(wěn)定的。因此對(duì)于少數(shù)累及三柱的嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位，單純后路或前路手術(shù)無(wú)法同時(shí)完成減壓、復(fù)位和三柱穩(wěn)定性重建，需采取前后路聯(lián)合手術(shù)方能取得滿(mǎn)意療效[12-13]。

3.2 經(jīng)后路椎體次全切除治療嚴(yán)重胸腰椎骨折

3.2.1 特點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾采用經(jīng)后路椎管環(huán)形減壓治療胸腰椎骨折[14-15]，但只對(duì)侵入椎管內(nèi)的骨塊進(jìn)行切除，仍然不能很好解決前方椎體支撐和融合的問(wèn)題，因此同樣會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期傷椎高度丟失而造成后凸畸形的后果。經(jīng)后路椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)通過(guò)單一入路、同一體位、同一切口即可達(dá)到前后聯(lián)合入路的手術(shù)效果，可同時(shí)處理椎體骨折及椎板骨折引起的壓迫，達(dá)到環(huán)形減壓的效果；而且，通過(guò)后路行椎體次全切除鈦網(wǎng)植入可增加前柱的穩(wěn)定性，結(jié)合后路椎弓根釘棒內(nèi)固定可達(dá)到以往需前后聯(lián)合入路方可實(shí)現(xiàn)的三柱同時(shí)固定的目的。Ayberk以及國(guó)內(nèi)的徐華梓、宋曉輝等[16-18]的臨床應(yīng)用結(jié)果也證實(shí)，采用后路椎體次全切除，椎弓根釘固定以及鈦網(wǎng)、髂骨或cage植入及重建術(shù)治療胸腰椎骨折的患者，短期療效滿(mǎn)意。與傳統(tǒng)前后路聯(lián)合手術(shù)比較，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：（1）為單純后路手術(shù)，能夠避免前路手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)效果與傳統(tǒng)前后路聯(lián)合手術(shù)相當(dāng)。（2）保留前縱韌帶以及附著其上的部分椎體前柱結(jié)構(gòu)，可以防止植入鈦網(wǎng)從前方脫落以及保護(hù)前方大血管，且前縱韌帶的保留可避免在撐開(kāi)復(fù)位過(guò)程中椎體被過(guò)度牽張。（3）無(wú)需翻身重新擺體位、消毒鋪巾以及前方入路，手術(shù)時(shí)間較短。

需要強(qiáng)調(diào)的是，傳統(tǒng)前后路聯(lián)合手術(shù)在前路除鈦網(wǎng)或髂骨塊固定外，還可行前路鈦棒固定，而本術(shù)式前路只有鈦網(wǎng)固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性不如傳統(tǒng)的前后路聯(lián)合手術(shù)。但放置鈦網(wǎng)后后方椎弓根釘棒的壓縮可使鈦網(wǎng)達(dá)到初始穩(wěn)定，鈦網(wǎng)中間自體骨和后外側(cè)自體骨植骨可使傷椎上下椎體間達(dá)到骨性愈合，本組在隨訪(fǎng)過(guò)程中未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，也證實(shí)該術(shù)式前路固定的穩(wěn)定性可以滿(mǎn)足實(shí)際的臨床需求。3.2.2操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng) 術(shù)中需完全切除椎板以及一側(cè)的椎弓根，將上下椎間孔打通為一個(gè)開(kāi)放空間，顯露并保護(hù)上下節(jié)段神經(jīng)根，以便有足夠的空間經(jīng)后路放入鈦網(wǎng)至椎體。上個(gè)節(jié)段神經(jīng)根因繞著上位椎體椎弓根前行，因此一般不會(huì)受到損傷。切除傷椎椎弓根前需切除一側(cè)椎板并完整顯露神經(jīng)根，使之保持在直視下，以免造成誤傷。此外，由于傷椎神經(jīng)根在此開(kāi)放空間的中央位置，故放置鈦網(wǎng)時(shí)也要充分暴露；同時(shí)，要先將鈦網(wǎng)在2條神經(jīng)根之間垂直進(jìn)入通道后再緩慢擺正，置于上、下椎體間，通過(guò)C型臂X線(xiàn)透視觀(guān)察鈦網(wǎng)位置并及時(shí)作出調(diào)整，使其位于椎體中間，以免神經(jīng)根受損，并保證鈦網(wǎng)置于正確的位置上。

由于后路手術(shù)術(shù)野受限，切除椎體后壁時(shí)處理硬膜外靜脈叢出血較為困難，這也是后路手術(shù)出血較多的原因。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，出血量逐漸減少。同時(shí)，選擇高速磨鉆行傷椎次全切除，可達(dá)到減少出血量的目的。此外，本術(shù)式不必處理椎體節(jié)段血管，故總體出血量與前后路聯(lián)合手術(shù)出血量相當(dāng)。

對(duì)于胸腰段骨折后路手術(shù)的節(jié)段固定問(wèn)題，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)[12,19]。胸腰段骨折病人大部分為年輕患者，因此在不影響堅(jiān)強(qiáng)固定的前提下，應(yīng)盡量保留正常的脊柱活動(dòng)節(jié)段；況且，三柱固定的穩(wěn)定性也要比單純的后路椎弓根釘棒好。本組采用短節(jié)段固定，隨訪(fǎng)期間亦未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗，椎體高度丟失僅為1.7%。但對(duì)于傷椎上下椎體均有損傷的病例，固定節(jié)段應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。

由于本術(shù)式對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，手術(shù)操作也相對(duì)復(fù)雜，因此要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者也要有相當(dāng)?shù)募怪昂舐肥中g(shù)經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為對(duì)于涉及三柱胸腰段的嚴(yán)重骨折脫位，傳統(tǒng)上需要前后路聯(lián)合手術(shù)的病例，如Magerl分型B1、B2、C型骨折以及合并有后方椎板塌陷的A3型骨折，均可采用該術(shù)式。

總之，經(jīng)后路椎體次全切除傷椎三柱固定是治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折的有效方法之一，相對(duì)于傳統(tǒng)的前后路聯(lián)合手術(shù)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)療效相當(dāng)。但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪(fǎng)。

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Subtotal corpectomy and three column stabilization through posterior approach for severe thoracolumbar burst fractures

WANG Xinguang*,SUN Chunhan,GUO Hanming,CAI Honghua,ZHONG Haobo,KANG Ming. *Department of Orthopaedics,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou,Guangdong 516001,China

Objective To evaluate indications and clinical effects of subtotal corpectomy and three column stabilization through posterior approach for severe thoracolumbar burst fractures.Methods From March 2008 to November 2010,14 cases of severe thoracolumbar burst fractures were treated with posterior subtotal corpectomy and three column stabilization.The operative time and estimate blood loss were recorded,preoperative and postoperative neurological function ASIA scale,internal fixation and complications were evaluated.Results The average operative time were 247 min(190-350 min),and the average blood loss were 1 200 mL(950-1 950 mL). All the cases were followed up for average 10.7 months(2 to 24 months).Nine cases achieved recovery of neurological function in different degrees,and there were no operation complications or internal fixation failure in all cases.Conclusion Subtotal corpectomy and three column stabilization via posterior approach is a new alternative treatment of thoracolumbar three column burst fractures,which could provide effective canal decompression,desired vertebral body height,rigid three column fixation without the significant postoperative complications.

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Fracture fixation,internal;Three column stabilization;Subtotal corpectomy

R683.2，R687.32

A

1674-666X(2011)01-0022-05

2011-01-15；

2011-03-05）

（本文編輯 陳 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.004

516001廣東省惠州市中心人民醫(yī)院骨科（王新光，郭漢明，蔡宏華，康明）；516001廣東省惠州市第一人民醫(yī)院骨科（孫春漢，鐘浩博）

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