2006年～2010年昌大一附院金黃色葡萄球菌耐藥性變遷

黃小林，丁 露，陳開森，廖晚珍，彭衛(wèi)華，胡雪飛

(1、南昌大學公共衛(wèi)生學院2007級；2、南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006)

金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus，SA)是一種革蘭陽性球菌，廣泛分布于自然界，能引起人和動物感染。在人體其可寄殖于上呼吸道、皮膚表面、會陰部和新生兒臍帶殘端等部位，偶爾也存在于腸道和陰道口等處，是醫(yī)院感染常見的病原體之一。在醫(yī)院里，耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)廣泛流行，對萬古霉素不敏感的菌株在國外也已出現(xiàn)，給臨床治療帶來了很大的困難。了解我院金黃色葡萄球菌的流行情況和耐藥性的變遷，對于指導抗生素的使用和控制該菌的感染具有一定的意義，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2006年至2010年從我院住院患者的臨床各類標本中分離的1343株金黃色葡萄球菌。其中MRSA910株，非MRSA433株。來源科室包括門診、燒傷科、呼吸內(nèi)科、兒科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、

ICU、血液科、泌尿外科、普外科等。

1.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213，購于中國藥品生物制品檢定所。

1.3 常規(guī)實驗方法 接種、分離和培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[1]進行。2006年鑒定及藥敏試驗采用美國DADE公司生產(chǎn)的Microscan-autoscan-4及配套試劑PC12卡完成，2007年～2010年鑒定采用法國梅里埃公司VITEK-2分析儀及GN鑒定卡和GP535藥敏卡進行分析。所有操作嚴格按照儀器操作說明書。

1.4 抗菌藥物種類 PC12藥物包括青霉素、阿莫西林、苯唑青霉素、頭孢唑肟、頭孢唑啉、頭孢唑肟、亞胺培南、四環(huán)素、利福平、紅霉素、氯林可霉素、慶大霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復方新諾明、萬古霉素；GP535藥物包括青霉素G、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素、夫西地酸、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、萬古霉素、替考拉寧、喹奴普汀/達福普汀、利奈唑烷、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。

1.5 培養(yǎng)基 哥倫比亞營養(yǎng)瓊脂粉系英國Oxoid公司產(chǎn)品，脫脂羊血購于溫州康泰生物科技有限公司，各種平板按文獻[2]配制。

1.6 統(tǒng)計分析 WHONET 5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2006年金葡菌耐藥情況參照文獻[3-5]。主要耐藥情況：全部金黃色葡萄球菌表現(xiàn)為青霉素(98.6%)、阿莫西林(82.0%)、苯唑青霉素(71.6%)、頭孢唑肟(83.4%)、頭孢唑啉(90.9%)、亞胺培南(69.5%)、四環(huán)素(64.4%)、利福平(31.5%)、紅霉素(82.6%)、氯林可霉素(78.7%)、慶大霉素(24.9%)、氧氟沙星(82.9%)、環(huán)丙沙星(84.7%)、復方新諾明(82.1%)、萬古霉素(0.00%)；MRSA表現(xiàn)為青霉素(100%)、阿莫西林(100%)、苯唑青霉素(100%)、頭孢唑肟(100%)、頭孢唑啉(100%)、亞胺培南(72.3%)、四環(huán)素(68.2%)、利福平(37.2%)、紅霉素(88.1%)、氯林可霉素(78.2%)、慶大霉素(23.1%)、氧氟沙星(98.2%)、環(huán)丙沙星(99.0%)、復方新諾明(80.7%)、萬古霉素(0.00%)。

2.2 其中2006年分離到金葡菌196株，MRSA133株，MRSA分離率為 67.8%；2007年 233株，MRSA186株，MRSA分離率為79.8%；2008年243株，MRSA203株，MRSA分離率為 83.5%；2009年 288株，MRSA241株，MRSA分離率為 83.7%；2010年383株，MRSA267株，MRSA分離率為69.7%。

2.3 2007年至2010年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷見表1。

表1 2007年～2010年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷(%)[6]

3 討論

金黃色葡萄球菌是臨床分離中常見的致病菌，在患者體內(nèi)分離到則具有重要的意義。該菌不但具有多種毒素，同時具有較多的致病性酶類，可引起感染性疾病和中毒性疾病，一旦該菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥則治療較為困難。

對于金黃色葡萄球菌的治療，近幾年CLSI推薦的治療首選藥物為青霉素[7]，原因之一是青霉素類藥物毒性低，同時可能該菌耐藥情況存在國與國間的區(qū)別，因為CLSI主要是為北美地區(qū)服務(wù)的，可能北美地區(qū)金黃色葡萄球菌耐青霉素的耐藥率低[8]。但從本文來看，2006年～2010年我院分離的耐青霉素的金黃色葡萄球菌達到90%以上，故我院不應(yīng)經(jīng)驗性把青霉素類作為一線藥物對金黃色葡萄球菌感染進行預防和治療[9]。金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要機制是產(chǎn)生PBP蛋白的改變，主要是產(chǎn)生了旁路PBP2a，如果細菌編碼了PBP2a蛋白則細菌可對所有的β-內(nèi)酰胺類藥物抗生素產(chǎn)生耐藥，檢測該耐藥機制主要采用苯唑西林紙片體外篩選法，同時CLSI 2006也推薦采用頭孢西丁紙片進行篩選。我室Microscan-autoscan-4及其PC12卡就是采用檢測苯唑西林對細菌的MIC值進行篩選，觀察是否產(chǎn)生了PBP2a蛋白，進而推斷該菌是否對所有的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，如產(chǎn)生了PBP2a蛋白，則對所有的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，我院2006年MRSA為67.8%(133/196)。但該方法存在的問題是有些菌株存在異質(zhì)性耐藥情況，表現(xiàn)為只有部分菌株對苯唑西林耐藥，在結(jié)果的判斷中可能為非苯唑西林耐藥性菌株，但治療中往往為失敗[10]。我室從2007年購置VITEK-2-compact細菌分析儀就克服了該缺陷。該儀器設(shè)置了苯唑西林常規(guī)篩選和加有2%NaCl苯唑西林的篩選，后者能檢測到異質(zhì)性金黃色葡萄球菌，增加了該檢測結(jié)果對臨床治療和預防的客觀性和實用性[11]。2007年-2010年我院MRSA分離率遠高于2006年分離率可能與引進該儀器有關(guān)，同時也不排除為抗生素使用中不規(guī)范而導致的質(zhì)粒耐藥性的傳導有關(guān)。2010年我院金黃色葡萄球菌的分離率遠超過前幾年，可能與標本的送檢率和送檢數(shù)量增加有關(guān)[9，12]。但MRSA的陽性率出現(xiàn)下降趨勢，值得探討。

紅霉素、克林霉素和喹奴普汀/達福普汀作用于細菌的50S核糖體，從而影響細菌蛋白質(zhì)的合成，其中紅霉素和克林霉素類具有價格低廉、毒性低等特點，是兒童治療中常見的藥物，但從本統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最近幾年細菌的耐藥變化不大，但整體耐藥較高，應(yīng)根據(jù)實驗室數(shù)據(jù)選擇性使用這些藥物。喹奴普汀/達福普汀為一種復合性制劑，又稱鏈陽霉素類抗生素，從統(tǒng)計結(jié)果看，對該菌作用效果較為理想，值得推薦使用。

氟喹諾酮類抗生素是一類化學合成性物質(zhì)，該類物質(zhì)不但對陽性球菌可產(chǎn)生作用效果，也可對革蘭陰性桿菌發(fā)生殺菌作用，甚至對支原體產(chǎn)生作用[12]。從本統(tǒng)計來看，該菌耐藥情況嚴重，且表現(xiàn)為耐藥率維持在80%左右，可能的原因是該菌抗菌譜廣，且醫(yī)生在使用抗菌藥物的過程中具有一定的偏向性，結(jié)果導致細菌的耐藥性增加。

糖肽類抗生素在治療金黃色葡萄球菌中具有良好的效果，我們對金黃色葡萄球菌出現(xiàn)對糖肽類抗生素MIC值增加時則采用其它方法進行確證，結(jié)果證明2006年到2010年未出現(xiàn)對糖肽類抗生素耐藥菌株，表明該類抗生素仍然是治療該菌感染的首選藥物。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版,南京:東南大學出版社,2006:736-822.

[2]洪秀華.臨床微生物學和微生物檢驗實驗指導[M].第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:17-24.

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