表格式創(chuàng)傷骨科護(hù)理記錄單電子化臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

韋白楊 黃秋環(huán) 黃艷青 黃美秋

我院是一所位處桂西的三級(jí)甲等醫(yī)院，隨著新農(nóng)合與醫(yī)療保險(xiǎn)政策的出臺(tái)，醫(yī)院每年住院人數(shù)明顯增多，在編護(hù)士相對(duì)不足，護(hù)士身兼臨床醫(yī)療與帶教雙重任務(wù)，工作量急劇增加。在臨床工作中護(hù)士要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，大大耗費(fèi)了護(hù)士直接為患者服務(wù)的時(shí)間［1］。我院自2003年將IS09000質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐以來(lái)，作為護(hù)理系統(tǒng)通用和專用作業(yè)指導(dǎo)書(shū)之一的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行不斷的改革和完善［2］，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的深入開(kāi)展，為了讓護(hù)士把更多的時(shí)間用在直接為患者護(hù)理的工作上，我院又將表格式?？谱o(hù)理記錄單進(jìn)行電子化編程錄入。2010年4月，我科作為醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程試點(diǎn)病房，將原先應(yīng)用的創(chuàng)傷骨外科表格式護(hù)理記錄單進(jìn)行了電子化設(shè)計(jì)并試運(yùn)用了電子病歷系統(tǒng)模塊。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年l0月至2011年3月在我院創(chuàng)傷手外科住院行骨股骨折手術(shù)的患者160例為對(duì)象，按護(hù)士包干責(zé)任制分組法進(jìn)行分組:責(zé)任一組為試驗(yàn)組，責(zé)任二組為對(duì)照組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。兩組患者的診斷、治療方案、護(hù)理級(jí)別、平均住院日差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 電子表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.2.1 電子表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì) 根據(jù)衛(wèi)生部2010年出臺(tái)的關(guān)于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求的文件精神，即簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)，盡量表格化、客觀、真實(shí)［3］的原則，按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》和創(chuàng)傷手外科護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，我們進(jìn)行記錄模板的設(shè)計(jì)。護(hù)理記錄單楣欄上體現(xiàn)患者的生命體征、?？朴^察要點(diǎn)、健康教育項(xiàng)目、特殊情況記錄及護(hù)士簽名等內(nèi)容，由醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心工程師進(jìn)行結(jié)構(gòu)模板的編程，并做好各種維護(hù)模塊，電子表格式護(hù)理記錄單見(jiàn)表1。

表1 表格式創(chuàng)傷骨科護(hù)理記錄單

1.2.2 電子表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用方法 試驗(yàn)組由責(zé)任護(hù)士運(yùn)用電子編程的表格式創(chuàng)傷骨科護(hù)理記錄單進(jìn)行錄入，使用時(shí)護(hù)士只需在計(jì)算機(jī)上點(diǎn)擊添加護(hù)理記錄模板，采用自由結(jié)構(gòu)式錄入或在維護(hù)的模塊中選取合適的內(nèi)容，在相應(yīng)的護(hù)理表格上錄入即可完成護(hù)理文書(shū)的記錄、保存和簽名工作。護(hù)理表格內(nèi)容格式的設(shè)定，客觀、實(shí)時(shí)地將患者的病情表現(xiàn)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)以及病情的轉(zhuǎn)歸，準(zhǔn)確地在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。對(duì)照組采用原表格式的護(hù)理記錄單手工書(shū)寫(xiě)。兩組護(hù)士各自記錄每次書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，最后由課題組成員統(tǒng)計(jì)患者從住院到出院每份護(hù)理記錄所用的總時(shí)間即為書(shū)寫(xiě)每份護(hù)理記錄使用的時(shí)間。

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者護(hù)理記錄時(shí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)所使用的時(shí)間、記錄內(nèi)容的完整性、專科觀察重點(diǎn)、時(shí)效性等。根據(jù)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，90分以上者為“好”，80～89分為“一般”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件包分析，計(jì)量資采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組護(hù)士書(shū)寫(xiě)每份護(hù)理記錄所使用的時(shí)間比對(duì)照組少，觀察記錄內(nèi)容的完整性、?？朴^察重點(diǎn)及時(shí)效性均比對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，兩組書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較

3 討論

3.1 隨著信息技術(shù)的普及和快速發(fā)展，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求［4］，電子病歷以書(shū)寫(xiě)快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化并超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子儲(chǔ)存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等功能，在臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性［5］。我科設(shè)計(jì)的護(hù)理記錄表格在計(jì)算機(jī)上貯存大量的常用護(hù)理記錄信息，操作者可根據(jù)需要選擇、修改，便可完成病歷的書(shū)寫(xiě)，在臨床應(yīng)用中方便、快捷、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、格式統(tǒng)一。

3.2 護(hù)理電子病歷減少了手工書(shū)寫(xiě)中存在的錯(cuò)誤，提高了護(hù)理病歷記錄質(zhì)量。臨床護(hù)理電子病歷是將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)［6］。在全院護(hù)理質(zhì)量交叉檢查中，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)問(wèn)題頻率最高的是字跡潦草、涂改、錯(cuò)漏、項(xiàng)目不完整，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等問(wèn)題。而電子護(hù)理病歷的應(yīng)用，使記錄的格式、用語(yǔ)得到規(guī)范，有錯(cuò)漏時(shí)均可在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行即時(shí)修改。每日責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行審閱，從而提高了護(hù)理文書(shū)質(zhì)量。

3.3 通過(guò)統(tǒng)一制作的模板，規(guī)定書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目、內(nèi)容、時(shí)間、?？朴^察重點(diǎn)等，使電子表格式記錄直觀、信息完整，一目了然，表格中所列各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目作為護(hù)士病情觀察的指南，能使年輕護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生在短時(shí)間學(xué)會(huì)創(chuàng)傷骨外科的觀察護(hù)理重點(diǎn)。解決了她們由于?？评碚撝R(shí)缺乏，語(yǔ)言表達(dá)能力不強(qiáng)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確、對(duì)專科護(hù)理重點(diǎn)不能書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、到位等問(wèn)題，電子表格式記錄對(duì)他們具有指導(dǎo)性作用。表2顯示，試驗(yàn)組書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄內(nèi)容的完整性、?？朴^察重點(diǎn)、時(shí)效性均比對(duì)照組好，說(shuō)明電子表格式護(hù)理記錄單既能動(dòng)態(tài)的反映病情變化，又能客觀、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄患者的情況。

3.4 信息資源共享，減少糾紛。通過(guò)醫(yī)生和護(hù)士工作站，只需點(diǎn)擊該患者圖標(biāo)，護(hù)士就能方便的查看醫(yī)生的病程記錄，醫(yī)生也能快速地了解所分管患者的護(hù)理信息，及時(shí)掌握患者的病情變化，達(dá)到患者信息資源共享，并能保持醫(yī)護(hù)記錄的統(tǒng)一性，避免因醫(yī)護(hù)記錄相矛盾而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3.5 電子表格式記錄簡(jiǎn)捷，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)只需按照信息化程序的流程，在表格相應(yīng)欄目?jī)?nèi)點(diǎn)擊確認(rèn)所選數(shù)據(jù)或符號(hào)文字錄入，幫助護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)完成完整的護(hù)理文件記錄，縮短了書(shū)寫(xiě)時(shí)間，從而提高了護(hù)理工作效率。表2顯示，試驗(yàn)組護(hù)士書(shū)寫(xiě)每份護(hù)理記錄所使用的時(shí)間比對(duì)照組少3～4 min，說(shuō)明了電子表格式護(hù)理記錄單能提高書(shū)寫(xiě)的速度，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。將臨床護(hù)士從繁瑣的病歷抄寫(xiě)中解脫出來(lái)，使其有更多的精力與時(shí)間護(hù)理患者，將護(hù)士的工作時(shí)間真正用于護(hù)理患者，是實(shí)施護(hù)理電子病歷的目標(biāo)［7］。

3.6 電子病歷具有可靠的安全性。采用公開(kāi)密鑰技術(shù)、數(shù)字簽名技術(shù)、數(shù)字驗(yàn)證技術(shù)，做好用戶權(quán)限管理策略，實(shí)行電子病歷分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級(jí)授權(quán)，防止電子病歷信息不恰當(dāng)過(guò)度使用［8］。我院電子病歷系統(tǒng)采用了電子簽名，設(shè)定醫(yī)護(hù)人員的權(quán)限，制定嚴(yán)格的電子病歷管理規(guī)章制度，定期維護(hù)系統(tǒng)硬件，升級(jí)系統(tǒng)軟件，嚴(yán)禁外部移動(dòng)設(shè)施接入電子病歷系統(tǒng)等措施，為人為篡改提供了安全保障。

實(shí)踐證明，電子表格式護(hù)理記錄單以操作簡(jiǎn)單、書(shū)寫(xiě)快捷、格式規(guī)范、記錄清晰、時(shí)效性強(qiáng)、可在線保存、隨時(shí)查閱等優(yōu)點(diǎn)，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)病歷的工作量，臨床應(yīng)用效果明顯優(yōu)于手寫(xiě)護(hù)理記錄單，提高了護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的效率和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)信息化管理。

［1］ 許忐霞，陳風(fēng)，盧曉來(lái)，等.開(kāi)展護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)比規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě).解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(4):324-325．

［2］ 黃芳艷，羅琳雪，等.表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，30(15):3119-3120．

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知，2011:01-19．

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［5］ 伍軍姣，楊愛(ài)民.護(hù)理電子病歷常見(jiàn)問(wèn)題分析及對(duì)策.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(2):195．

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