手部熱壓傷序貫治療策略的應(yīng)用初探

戴心怡 沈尊理 賈萬(wàn)新 黃燮青 蔡嬿嫻 章開衡 黃一雄 張兆鋒 沈 華 邢書亮 王永春

手部熱壓傷序貫治療策略的應(yīng)用初探

戴心怡 沈尊理 賈萬(wàn)新 黃燮青 蔡嬿嫻 章開衡 黃一雄 張兆鋒 沈 華 邢書亮 王永春

目的 探討應(yīng)用序貫策略治療手部熱壓傷的效果。方法 對(duì)我科2009年1月至2010年12月收治的13例手部熱壓傷患者，根據(jù)損傷表現(xiàn)和病情演變進(jìn)行序貫治療。結(jié)果 1例經(jīng)局部換藥創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸自愈，12例行清創(chuàng)后損傷范圍、程度均有不同程度改善，移植組織全部成活，本組無(wú)感染病例。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者對(duì)外形及功能均感滿意。結(jié)論 序貫治療有利于爭(zhēng)取間生態(tài)組織，促進(jìn)熱壓創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸，降低損傷判斷及手術(shù)修復(fù)的難度，可最大限度保留并恢復(fù)患手的功能和外形。

手 熱壓傷 序貫治療策略

手部熱壓傷是一種常見的復(fù)合損傷。研究表明，熱壓傷后1～3 h出現(xiàn)滲出高峰，24 h左右組織腫脹達(dá)到頂點(diǎn)，3～5 d逐漸消退；同時(shí)，傷后6 h創(chuàng)面即有大量細(xì)菌繁殖，并開始侵人皮下[1]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為熱壓傷有繼發(fā)壞死和進(jìn)行性壞死的特點(diǎn)[2]，主張盡早清創(chuàng)和擴(kuò)大清創(chuàng)，并對(duì)合適的修復(fù)方式和新供區(qū)的研究進(jìn)行了深入探討[3-4]。但是，由于熱壓傷病因復(fù)雜，影響因素眾多且病情多變，早期難以對(duì)損傷程度和范圍進(jìn)行正確判斷。這對(duì)于切（削）痂手術(shù)時(shí)機(jī)、程度的把握等是個(gè)棘手的難題。如果機(jī)械地遵循“及早、徹底”的原則清創(chuàng)，則既可能加重?fù)p傷，還會(huì)增加后期修復(fù)的難度。為了使熱壓傷的治療更趨合理，我科于2009年1月至2010年12月，共收治各類手部熱壓傷13例，嘗試應(yīng)用序貫治療策略，即根據(jù)損傷表現(xiàn)和病情演變，序貫采取局部換藥、靜脈用藥、手術(shù)清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流技術(shù)（二次清創(chuàng)）、自體組織移植及針對(duì)功能重建的早期理療等方法進(jìn)行治療，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例患者，男9例，女4例；年齡19～59歲，平均31歲。熱壓溫度在80～200℃之間。損傷情況：5例為指背熱壓傷，分別累及2～5指，其中3例合并指骨骨折；3例為手掌熱壓傷；手掌和手指背側(cè)熱壓傷3例，其中1例伴掌骨骨折；另2例分別為虎口區(qū)和手指環(huán)形熱壓傷。按四度五分法分型：Ⅰ°(皮膚表皮燒傷)，Ⅱ°(真皮淺層燒傷)，深Ⅱ°(真皮深層燒傷)，Ⅲ°(皮膚全層燒傷)及Ⅳ°(皮下肌腱、神經(jīng)，血管、骨關(guān)節(jié)深部組織亦有燒傷)。

1.2 治療方法

急診清創(chuàng)并常規(guī)注射TAT抗毒素。24～72 h內(nèi)密切觀察創(chuàng)面，并給予擴(kuò)容(萬(wàn)汶500 mL)、靜脈應(yīng)用血管活性藥物（低右250～500 mL+丹參10～20 mL）、廣譜抗生素及鎮(zhèn)靜、止痛對(duì)癥處理（如出現(xiàn)環(huán)形焦痂或組織水腫影響血運(yùn)，則立即實(shí)施切開減壓，改善血液循環(huán)[5]）。首次清創(chuàng)手術(shù)時(shí)間為傷后3～5 d（不超過5 d），切（削）痂范圍則相對(duì)保守，對(duì)活力判別不明的組織暫予保留，創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)“二次清創(chuàng)”。1療程（3～7 d）后打開創(chuàng)面，再次根據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)決定采用手術(shù)、VSD或換藥來(lái)清理殘存失活組織。至創(chuàng)面條件成熟，即可選擇合適的方式給予修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

早期即開始功能練習(xí)（單指、多指指壓和掌壓）、水療（38℃溫水中主動(dòng)和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)）及理療（如微波等）康復(fù)治療措施。必要時(shí)植皮區(qū)戴彈力手套加壓促使瘢痕軟化。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)序貫治療后創(chuàng)面全部愈合，移植組織全部成活，無(wú)感染。隨訪3～12個(gè)月，外形滿意（1例皮瓣修復(fù)患者后期行皮瓣修薄術(shù)達(dá)到滿意）。手功能評(píng)定按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)再植與再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]，11例 （84.6%）達(dá)到優(yōu)，2例（15.4%）為良。首次清創(chuàng)后，創(chuàng)面程度、范圍均有不同程度改善，13例均證實(shí)無(wú)肌腱損傷或壞死。1例經(jīng)換藥后創(chuàng)面直接轉(zhuǎn)歸，未行手術(shù)治療。

3 典型病例

患者1，男，20歲，右手背沖床熱壓傷（200℃），接觸時(shí)間4～5 sec。傷后30 min入院。查體：右手2～5指指背跨關(guān)節(jié)熱壓傷。創(chuàng)面蒼白，僵硬如皮革狀，與周圍組織分界清，傷區(qū)感覺喪失伴創(chuàng)周組織痛覺強(qiáng)烈，指間關(guān)節(jié)屈伸障礙（Ⅲ°～Ⅳ°）。經(jīng)擴(kuò)容改善微循環(huán)，傷后第3天創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)，示、小指創(chuàng)面轉(zhuǎn)為淺Ⅱ°，后自愈。中、環(huán)指蒼白區(qū)域明顯縮小，感覺部分恢復(fù)，指間關(guān)節(jié)恢復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（Ⅰ°～Ⅲ°）。中環(huán)指首次清創(chuàng)切痂后未見深部組織外露，直接行游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后2周，皮片存活后即開始功能練習(xí)和輔助理療。術(shù)后隨訪6個(gè)月，手功能完全恢復(fù)，外形滿意（圖1）。

患者2，男，21歲，右手掌為80℃滾軸熱壓，持續(xù)約4～5 min，傷后2 h入院。查體：右手掌以2～5掌指關(guān)節(jié)為中心形成創(chuàng)面，伴周圍不規(guī)則表皮剝脫及腫脹，創(chuàng)面皮膚組織色白無(wú)彈性，感覺障礙，2～5掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難，手指末端毛細(xì)血管反應(yīng)性差，淺感覺存在（Ⅲ°～Ⅳ°）。急診清創(chuàng)，去除剝脫表皮碎片后予擴(kuò)容，改善微循環(huán)及抗感染治療。傷后72 h腫脹明顯消退，蒼白區(qū)域縮小，指腹血運(yùn)良好，行首次保守清創(chuàng)，創(chuàng)面應(yīng)用VSD負(fù)壓引流。3 d后拆除VSD，見創(chuàng)面肉芽鮮紅伴點(diǎn)狀出血，無(wú)深部組織外露，無(wú)需再次擴(kuò)大清創(chuàng)，以游離皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面（取皮面積較損傷初期Ⅲ°創(chuàng)面面積明顯縮小）。術(shù)后2周，皮片完全存活后輔以功能練習(xí)與理療。術(shù)后1個(gè)月，除移植皮片色素沉著外，手部外形良好，隨訪6個(gè)月，功能完全恢復(fù)（圖2）。

圖1 手部熱壓傷清創(chuàng)術(shù)前創(chuàng)面變化Fig.1 The development of hand Heat-press injury

圖2 手部熱壓傷序貫治療Fig.2 Sequential-Therapy for hand heat-press injury

4 討論

熱壓傷因致傷機(jī)理復(fù)雜，病情多變，早期難以對(duì)損傷程度和范圍正確判斷，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍有爭(zhēng)議[7]。通常采用的四度五分法，及魯開化等依據(jù)損傷的性質(zhì)和程度對(duì)熱壓傷提出的相應(yīng)分型，對(duì)提高判斷的準(zhǔn)確性具有一定的指導(dǎo)意義[8－9]，但是僅憑創(chuàng)面判斷，可能導(dǎo)致以偏概全。臨床部分病例，傷后創(chuàng)面可由典型的Ⅲ°燒傷，逐漸部分或全部向Ⅱ°或Ⅰ°轉(zhuǎn)化，這可能是由于熱壓傷早期局部組織血流中斷伴脫水，表現(xiàn)出蒼白、干燥變硬的外觀，但與Ⅲ°、Ⅳ°燒傷所致的組織凝固壞死而發(fā)白是不同的。另外，創(chuàng)周組織痛覺過敏掩蓋了傷區(qū)感覺變化，且使患者拒絕關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而造成損傷加重并伴深部組織損傷的假象。隨著制造工業(yè)中機(jī)床安全性設(shè)計(jì)水平的提高、保護(hù)措施的改進(jìn)，手部嚴(yán)重?zé)釅簜目傮w發(fā)生率有所下降，但出現(xiàn)上述情況者不在少數(shù)。這促使我們尋找合理的策略來(lái)避免治療中可能存在的盲目性。

按燒傷區(qū)帶理論，熱壓傷后受累組織自損傷中心向四周形成3個(gè)區(qū)帶：凝固帶、淤滯帶和充血帶。后兩者所在區(qū)域的深部組織雖未壞死，但多有擠壓而導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、毛細(xì)血管栓塞等[10]，組織活力下降而呈間生狀態(tài)（如未能及時(shí)處理，則傷后1周容易出現(xiàn)進(jìn)行性循環(huán)障礙或繼發(fā)感染，最終發(fā)展成為凝固帶）。如果此時(shí)進(jìn)行積極干預(yù)，設(shè)法恢復(fù)間生組織的有效血運(yùn)，可以促使其再生和恢復(fù)功能。我們?cè)趥笤缙诜e極采取擴(kuò)容、應(yīng)用血管活性藥物等手段疏通微循環(huán)，減少創(chuàng)面毒性產(chǎn)物積聚，改善間生組織局部血液流變。本組結(jié)果與胡春松等[11]的研究一致。

封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)是近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用的創(chuàng)面處理技術(shù)。其特點(diǎn)是面狀引流，清除壞死組織和滲液，改善局部微循環(huán)和水腫，促進(jìn)血流和蛋白合成，并提供濕性環(huán)境以刺激肉芽組織生長(zhǎng)。我們應(yīng)用VSD處理手部復(fù)雜創(chuàng)面效果良好[13]。熱壓傷切痂后還表現(xiàn)為組織液大量滲出，在組織間可形成膠凍樣滲液層，常導(dǎo)致后期形成厚韌的纖維板狀結(jié)構(gòu)，造成手部僵硬及黏連，我們嘗試在首次切（削）痂后的創(chuàng)面應(yīng)用VSD，并進(jìn)行二次清創(chuàng)，促成間生態(tài)組織轉(zhuǎn)歸，清理未被切除的壞死物質(zhì)，降低首次清創(chuàng)為保證清創(chuàng)徹底而存在的潛在加重?fù)p傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為序貫治療策略應(yīng)用于手部熱壓傷，能夠最大化地爭(zhēng)取間生態(tài)組織轉(zhuǎn)歸，降低早期切痂可能造成的額外損傷，提高治療效果。應(yīng)用序貫治療策略，應(yīng)重視病情演變過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，遵循熱壓傷處理原則，將“形態(tài)與功能并重”、“愛惜組織”等概念貫穿始終，以達(dá)到功能和外形的最佳恢復(fù)。

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Application of Sequential-Therapy for Heat-Press Injury of the Hand

DAI Xinyi,SHEN Zunli,JIA Wanxin,HUANG Xieqing,CAI Yanxian,ZHANG Kaiheng,HUANG Yixiong,ZHANG Zhaofeng,SHEN Hua,XING Shuliang,WANG Yongchun.

Department of Plastic Surgery,Shanghai First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200080,China.Corresponding author:SHEN Zunli(E-mail:zunli_shen@yahoo.com.cn).

Objective To investigate the therapeutic efficacy for hand heat-press injury under Sequential-Therapy Strategy.Methods From Jan.2009 to Sep.2010,thirteen patients with hand heat-press injury were treated by Sequential-Therapy according to the burn situation and their succession.Results One case was healed by dressing exchange,the other 12 showed a significant improvement of both extension and range of the burn after initial debridement.All of the autologous grafts survived without infection after transplantation.Both appearance and function restoration of the hand were satisfactory. All patients were followed up for 3-6 months.Conclusion The application of Sequential-Therapy Strategy in treating hand heat-press injury is beneficial to retain parabiosis tissue,promote the turnover of the raw surface of the heat-pressed wound and decrease the difficulty in the judging and repairing procedures,which largely restore hand function and its appearance.

Hand;Heat-press injury; Sequential-Therapy Strategy

Q813.1+2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年8月11日；

2011年8月29日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200080 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院整形外科。

沈尊理（E-mail：zunli_shen@yahoo.com.cn）。