32例肺部真菌感染臨床分析

佟丹江

（東北輸電變設(shè)備集團中心醫(yī)院，遼寧沈陽 110026）

32例肺部真菌感染臨床分析

佟丹江

（東北輸電變設(shè)備集團中心醫(yī)院，遼寧沈陽 110026）

目的:探討呼吸科患者肺部真菌感染的發(fā)生率、真菌感染的類型及危險因素等。方法:回顧分析2001年1月至2010年12月我院呼吸科598例住院患者的臨床資料。結(jié)果:598例患者中，76例發(fā)生肺部真菌感染，感染率為12.7%。所有患者均合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，原發(fā)性肺部真菌感染少見；病原菌主要以白色念珠菌感染為主(占30.9%）；長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是發(fā)生肺部真菌感染的主要危險因素；肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)上無特異性。結(jié)論:基礎(chǔ)疾病繼發(fā)感染是肺部真菌感染的重要原因，長期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、器官功能衰竭導(dǎo)致的免疫力低下是常見的危險因素，注意菌群平衡、加強綜合治療是減少真菌感染的關(guān)鍵。

肺部疾??；真菌感染；危險因素

近年來，隨著廣譜抗生素、激素及細胞毒性藥物的日益廣泛應(yīng)用，人體寄生菌與宿主之間的關(guān)系發(fā)生了很大變化，肺部真菌感染率急驟增加，已占深部真菌感染的60%以上[1]?，F(xiàn)對我院呼吸科76例肺真菌病住院患者的臨床資料進行回顧分析。

1 材料與方法

1.1 臨床診斷標準 2001年1月至2010年12月我院呼吸科598例住院患者，參照文獻的標準確診[2]：至少符合1項宿主因素，肺部真菌感染的1項主要特征或2項次要臨床特征及1項微生物學(xué)檢查依據(jù)。

1.1.1 宿主因素：⑴外周血白細胞＜0.5×109/L，且持續(xù)＞10d；⑵體溫＞38℃或＜36℃；并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過外周血白細胞減少(＞10d)；②之前30d內(nèi)接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(指靜脈或口服相當(dāng)于強的松0.5mg/kg/d以上劑量）3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期應(yīng)用廣譜抗生素治療等(指靜脈應(yīng)用廣譜抗生素超過2周者)。

1.1.2 肺部真菌感染的臨床特征：(1)主要特征：①侵襲性肺曲霉感染的胸片或胸部CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約l0-15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月體征。②肺孢子菌肺炎CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變。(2)次要特征：兩肺感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影，持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。

1.1.3 病原學(xué)檢查：①合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性；②支氣管肺泡灌洗液(BALF)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；③合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；④BALF或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；⑤血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(ELISA)檢測連續(xù)2次陽性；⑥血液標本真菌細胞壁成分1，3-β-D葡聚糖抗原(G試驗)連續(xù)2次陽性；⑦血和胸腔積液標本隱球菌抗原陽性。

1.2 療效判定 痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部陰影部分吸收；無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 符合上述診斷標準者76例，均合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，以下列舉以一種為主：慢性阻塞性肺疾病(COPD)16例(21.1%，16/76，下同）、惡性腫瘤晚期7例(9.2%）、支氣管哮喘11例(14.5%）、肺炎7例（9.2%）、肺結(jié)核4例(5.3%）、支氣管擴張3例(3.9%）、白血病11例(14.5%）、心功能不全4例(5.3%）、慢性腎功能不全3例(3.9%）、糖尿病4例(5.3%）。其中男43例，女33例；年齡35-86，平均年齡56.3歲。

2.2 真菌感染類型 598例患者中，76例患者發(fā)生肺部真菌感染，感染率為12.7%。病原菌主要以白色念珠菌感染為主占30.9%(25/76），白色念珠菌和曲霉菌共同感染占19.7%(15/76），曲霉菌感染占25.0%(19/76），毛霉菌感染占9.2%(7/76），新型隱球菌感染占7.9%(6/76），卡氏肺孢子菌感染占5.3%(4/76）。

2.3 導(dǎo)致肺部真菌感染可能的危險因素 見表1。長期大量應(yīng)用廣譜抗生素及免疫抑制劑等是發(fā)生肺部真菌感染的主要危險因素。

表1 肺部真菌感染相關(guān)疾病(n=76）

2.4 肺部真菌感染的臨床癥狀和體征 見表2。

表2 肺部真菌感染的臨床癥狀和體征(n=76）

2.5 治療及預(yù)后 76例肺部真菌感染患者均采用正規(guī)的抗真菌治療，應(yīng)用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B及復(fù)方磺胺甲惡唑治療。其中痊愈及好轉(zhuǎn)41例(53.9%，41/76)，無變化11例(14.5%，11/76)，惡化6例(7.9%，6/76)，死亡18例(23.7%，18/76)。

3 討論

侵襲性肺部真菌感染病死率很高，主要原因是患者往往合并導(dǎo)致機體免疫功能下降的基礎(chǔ)疾病，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤晚期、白血病化療后、器官功能不全、糖尿病等。多次或長期住院治療，廣泛應(yīng)用抗生素、激素、化療藥物等，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)條件致病菌感染逐漸增多，呼吸道感染最為常見，尤其是真菌感染[3]。肺部真菌感染的發(fā)病率逐年升高，且多為老年病人。本組患者均合并一種或幾種基礎(chǔ)疾病，人均2.3種。

真菌可以通過不同的致病機制引發(fā)肺部病變出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，常見的有原發(fā)性真菌感染、真菌引起的機會性感染及真菌引起的過敏反應(yīng)。從我院呼吸科收集的侵襲性肺部真菌感染的病原學(xué)資料看，主要為真菌機會性感染，常感染免疫力低下、有基礎(chǔ)疾病和機體內(nèi)環(huán)境紊亂的患者。本組患者以白色念珠菌感染為主(占30.9%），白色念珠菌和曲霉菌共同感染占19.7%，曲霉菌感染占25.0%。大多數(shù)患者長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，并且合并基礎(chǔ)疾病，易于引發(fā)真菌感染。

常見的肺部真菌感染危險因素可歸納為：高齡、廣泛應(yīng)用廣譜抗生素、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、應(yīng)用化療、實體腫瘤、中心靜脈插管、粒細胞減少、大手術(shù)或大面積燒傷、機械通氣、進行重癥監(jiān)護的病人、血液透析的病人[4]。高齡是肺部真菌感染的危險因素之一。隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年人的壽命逐漸延長，而隨著年齡增加，機體各系統(tǒng)的生理功能逐漸減弱，免疫功能下降，正常寄生在口咽部或外界的真菌可能遷移至肺部造成侵襲性真菌感染。應(yīng)用廣譜抗生素在殺滅致病細菌的同時，也殺滅或抑制人體內(nèi)正常菌群，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致真菌迅速繁殖并侵襲機體，極易引發(fā)真菌感染。

肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)上無特異性，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、低氧血癥以及精神癥狀。肺部真菌感染在胸片或CT上的表現(xiàn)也無特征性，與普通細菌性肺炎類似，常見3種類型：肺炎型、支氣管肺炎型、炎性結(jié)節(jié)型，并且繼發(fā)感染常與肺部原發(fā)病無法完全區(qū)分[5]。

早期診斷和治療侵襲性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的關(guān)鍵，但確診常較困難，控制基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素非常重要。提高患者的抵抗力，如改善營養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥，停用糖皮質(zhì)激素或減量，合理應(yīng)用廣譜抗生素，放化療治療得當(dāng)，盡可能保護各器官功能，盡可能減少侵襲性真菌的發(fā)生[6]。因此，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和診斷真菌感染，提高真菌檢測水平，及時科學(xué)合理的使用抗真菌藥物，徹底降低真菌感染患者的病死率、致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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1004-6879(2011）02-0152-02

2011-01-02）