肝臟局灶性病變的超聲造影診斷

劉影 于韜 羅婭紅 鄔曉明 那麗莉

（1.遼寧省蓋州市中心醫(yī)院超聲科，遼寧蓋州115200；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧沈陽(yáng)110042）

肝臟局灶性病變是臨床上較常見(jiàn)的疾病，常規(guī)超聲是首選的檢查方法，彩色多普勒超聲顯像技術(shù)對(duì)其血流的檢測(cè)是判斷良惡性的重要指標(biāo)之一。超聲造影是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，在肝臟局灶性病變檢查和診斷中正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1]。本研究應(yīng)用造影劑聲諾維對(duì)肝臟局灶性病灶進(jìn)行研究，探討超聲造影在肝臟局灶性病變鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2009年2月在遼寧省腫瘤醫(yī)院接受超聲造影檢查，并由手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的肝臟局灶性病變患者66例，其中男40例，女26例，年齡26～76歲，平均（54.0± 12.1）歲；肝細(xì)胞癌28例，肝轉(zhuǎn)移癌14例，肝膿腫4例，肝血管瘤11例，肝硬化結(jié)節(jié)5例，肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）3例，肝細(xì)胞腺瘤1例。多發(fā)病灶者選擇最大者進(jìn)行超聲造影檢查，57例為單發(fā)病灶，9例為多發(fā)病灶。

1.2 儀器和方法

采用意大利百勝DU8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4MHz，具有超聲造影專用程序。造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，5mL的生理鹽水加入六氟化硫（SF6）中，用力搖晃20s后混合形成穩(wěn)定氣體微泡混懸液，用20G注射器抽取2.4mL混懸液經(jīng)肘部淺靜脈于2～3s內(nèi)快速推注，隨后注入5mL生理鹽水沖洗。

先用超聲對(duì)肝臟進(jìn)行掃查，記錄病灶的部位、回聲特征、大小、數(shù)目及血流灌注情況，作出造影前初步診斷。對(duì)FLLs的觀察，之后調(diào)至低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)，即MI小于0.08，增益調(diào)至僅顯示肝包膜為最佳，此時(shí)顯示屏幾乎看不到肝組織灰階圖像，只能接收來(lái)自造影劑的二次諧波信號(hào)。在注入造影劑同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)置錄像記錄，在諧波狀態(tài)下實(shí)時(shí)觀察整個(gè)造影強(qiáng)化過(guò)程。造影時(shí)相分為動(dòng)脈相（注射后10～30s）、門脈相（31～120s）及實(shí)質(zhì)相（121～360s）[1]，造影中觀察病灶開始強(qiáng)化時(shí)間、強(qiáng)化的程度、強(qiáng)化的方式及形態(tài)、強(qiáng)化隨時(shí)相的變化。病灶強(qiáng)化方式有7種形態(tài)[2]：（1）整體均勻強(qiáng)化：病灶整體呈均質(zhì)擴(kuò)散強(qiáng)化；（2）整體不均勻強(qiáng)化：病灶整體呈不均質(zhì)擴(kuò)散強(qiáng)化；（3）周邊環(huán)狀強(qiáng)化：病灶周邊呈連續(xù)性環(huán)形強(qiáng)化；（4）結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化：病灶周邊呈連續(xù)或者不連續(xù)強(qiáng)化并見(jiàn)結(jié)節(jié)出現(xiàn)；（5）點(diǎn)狀強(qiáng)化：呈細(xì)小分散的點(diǎn)分布整個(gè)病灶；（6）自中心呈輪狀強(qiáng)化：中央血管強(qiáng)化沿其分支輪輻狀向周邊強(qiáng)化；（7）無(wú)強(qiáng)化：病灶在造影劑注射前后無(wú)明顯差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，組內(nèi)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種FLLs的造影開始強(qiáng)化時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及開始消退時(shí)間

造影劑在肝臟惡性腫瘤持續(xù)時(shí)間及開始消退時(shí)間均短于良性腫瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 55例患者FLLs超聲造影開始強(qiáng)化時(shí)間、消退時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較（±s，s）

表1 55例患者FLLs超聲造影開始強(qiáng)化時(shí)間、消退時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較（±s，s）

注：與其它組比較，*P＜0.05；未見(jiàn)消退的按持續(xù)360s計(jì)算

病變類型 例數(shù) 始增時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 始退時(shí)間肝細(xì)胞癌 28 15.3±4.5 94.7±86.5* 97.9±95.5*肝轉(zhuǎn)移癌 14 12.9±4.5 19.5±18.0* 36.3±17.5*肝血管瘤 11 15.9±6.7 267.8±79.8 321.5±67.5肝硬化結(jié)節(jié)5 14.1±3.1 347.7±9.8 355.6±6.8肝膿腫 4 18.1±3.5 198.5±178.4 203.4±156.7 FNH 3 15.1±3.6 329.8±71.3 325.6±58.1肝細(xì)胞腺瘤1 10.0 360.0 360.0

2.2 各種FLLs超聲造影強(qiáng)化方式

原發(fā)性肝癌主要呈現(xiàn)整體均勻、不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化；肝轉(zhuǎn)移癌主要呈現(xiàn)環(huán)狀、整體均勻或不均勻強(qiáng)化；肝血管瘤主要呈現(xiàn)周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；FNH主要呈自中央輪輻狀強(qiáng)化。見(jiàn)表2、圖1、圖2。

3 討論

超聲作為一種常規(guī)的肝臟腫瘤檢查手段，在肝臟腫瘤的定性診斷方面存在局限性，而CEUS的應(yīng)用，可明顯增強(qiáng)血液的回聲信號(hào)強(qiáng)度，能明顯的區(qū)分正常組織和病變組織血流供給的區(qū)別及實(shí)質(zhì)性病變的血管分布，反映正常組織和病變組織的血流灌注，在肝臟病變的定性診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性[3]。

肝臟有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，是超聲造影的理想臟器。肝臟良性、惡性病變的血供方式不同，其血流動(dòng)力學(xué)變化也不同。超聲造影能實(shí)時(shí)清晰顯示肝臟和腫瘤內(nèi)的血流狀況及組織灌注，增加肝局灶病變與正常肝組織的影像對(duì)比度，利用造影后腫瘤周邊及內(nèi)部血流信號(hào)顯示特點(diǎn)，腫瘤強(qiáng)化的表達(dá)時(shí)相以及持續(xù)時(shí)間等來(lái)鑒別良、惡性腫瘤。在肝臟持續(xù)性強(qiáng)化及門脈相和延遲相進(jìn)行性充填常診斷為良性病變，惡性病灶則為快速、明顯的晚期造影劑流出。本研究顯示惡性病變組與良性病變組始退時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 FLLs超聲造影強(qiáng)化方式

圖1 1例原發(fā)性肝癌的MSCT及超聲造影表現(xiàn)。該病例超聲造影與MSCT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化模式相似，均表現(xiàn)為“早出早歸”模式，即動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化（圖1A、圖1D），門靜脈期強(qiáng)化明顯減低（圖1B、圖1E），延遲期病變強(qiáng)化仍低于肝實(shí)質(zhì)（圖1C、圖1F）

大多數(shù)肝細(xì)胞肝癌都表現(xiàn)為動(dòng)脈相呈均勻性整體強(qiáng)化，與門脈相造影劑迅速廓清，病灶回聲強(qiáng)度明顯低于周圍肝組織，呈現(xiàn)“快出”，這主要與肝臟癌細(xì)胞的血流供應(yīng)相關(guān)。肝硬化由再生結(jié)節(jié)，發(fā)育不良結(jié)節(jié)，最后發(fā)展到肝細(xì)胞癌的過(guò)程中常伴有肝動(dòng)脈供血的增加和門脈供血的減少，從而造成聲像學(xué)的不同。本組21例中有18例出現(xiàn)了上述結(jié)果，另有3例小肝癌呈“快進(jìn)慢出”的表現(xiàn)，考慮為早期肝癌的血供與典型肝癌存在差異，最大不同點(diǎn)是其不僅有滋養(yǎng)動(dòng)脈，也接受門靜脈供血，高分化型肝癌的流入血管可有門靜脈和肝動(dòng)脈，這些血供特點(diǎn)是造成小肝癌“快進(jìn)慢出”的病理基礎(chǔ)。

圖2 1例肝轉(zhuǎn)移癌的MSCT及超聲造影表現(xiàn)。該病例超聲造影與MSCT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化模式不完全相同。MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變邊緣強(qiáng)化（圖2A），門靜脈期強(qiáng)化與肝實(shí)質(zhì)相似（圖2B），延遲期強(qiáng)化高于肝實(shí)質(zhì)（圖2C）。超聲造影檢查仍呈“早出早歸”模式（圖2D-圖2F）

受原發(fā)癌病理、血供及病灶大小的不同影響，造影強(qiáng)化表現(xiàn)較復(fù)雜，但其共同表現(xiàn)為延遲相低強(qiáng)化，本次研究中肝轉(zhuǎn)移癌在動(dòng)脈相或門脈相早期強(qiáng)化，強(qiáng)化方式多為周邊強(qiáng)化，強(qiáng)化程度和減退時(shí)間不盡相同，但在延遲相均表現(xiàn)為回聲減弱，回聲強(qiáng)度低于周邊正常肝組織，這可能是由于肝轉(zhuǎn)移癌缺乏正常的門靜脈血流供應(yīng)。

大多數(shù)肝血管瘤以門靜脈供血為主，由許多大小不等的血竇組成，血流緩慢，造影劑不易進(jìn)出，此外因纖維化或血流緩慢，血管瘤內(nèi)可有血栓形成，由周圍向心性強(qiáng)化，呈典型的“慢進(jìn)慢出”，動(dòng)脈相周邊為點(diǎn)狀或細(xì)環(huán)狀強(qiáng)化，門脈相周邊呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，延遲相強(qiáng)化范圍進(jìn)一步向病灶中心擴(kuò)大。本研究中9例肝血管瘤在注入造影劑后表現(xiàn)為上述典型的向心性回聲強(qiáng)化，特異性較高，病灶周邊可見(jiàn)細(xì)環(huán)狀強(qiáng)化。

硬化結(jié)節(jié)在超聲造影上常表現(xiàn)為動(dòng)脈期和門脈期與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化及減退，部分硬化結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期緩慢強(qiáng)化，在動(dòng)脈晚期或門脈早期呈等回聲改變，隨后與肝實(shí)質(zhì)同步減退，反映了硬化結(jié)節(jié)動(dòng)脈血供與正常肝實(shí)質(zhì)基本一致。本組中5例硬化結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為三相與周圍肝實(shí)質(zhì)一致強(qiáng)化、消退。肝細(xì)胞腺瘤是一種少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，本組1例表現(xiàn)為10s開始呈高強(qiáng)化，20s呈等強(qiáng)化，至360s仍呈等強(qiáng)化。

肝膿腫在有些文獻(xiàn)報(bào)道中表現(xiàn)為造影各時(shí)相蜂窩樣強(qiáng)化[4]。肝局灶性增生性結(jié)節(jié)通常含有一條或數(shù)條滋養(yǎng)動(dòng)脈，其分支呈輪輻狀向周邊放射，超聲造影時(shí)在動(dòng)脈早期病灶中心向周邊快速?gòu)?qiáng)化并彌漫整個(gè)病灶。本研究中3例均表現(xiàn)為中央擴(kuò)散型強(qiáng)化方式，具有較高的鑒別診斷價(jià)值。

超聲造影局限性：在肝臟被肺或胃腸道氣體遮擋的部位以及深部病變部位，聲衰減可導(dǎo)致敏感性下降。對(duì)未捕捉到典型表現(xiàn)的肝內(nèi)小或大腫瘤以及少血供腫瘤的定性診斷也存在局限性。每次檢查只能顯示局部或鄰近肝組織的情況，對(duì)比性較差，為了觀察更多病灶只能在門脈相、延遲相掃查全肝，爭(zhēng)取獲得全面的信息。

超聲造影成像技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)的、實(shí)時(shí)的超聲檢查手段，對(duì)鑒別肝臟局灶性病變有明確的臨床實(shí)用價(jià)值[5]，對(duì)于不典型的病例尚需積累經(jīng)驗(yàn)。

[1]Takahashi M，Maruyama H，Ishibashi H，et al.Contrast-enhanced ultrasound with perflubutane microbubble agent：evaluation of differentiation of hepatocellular carcinoma[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196（2）：123-131.

[2]Foschi FG，Dall'Aglio AC，Marano G，et al.Role of contrast-enhanced ultrasonography in primary hepatic lymphoma[J].J Ultrasound Med，2010，29（9）：1353-1356.

[3]Heide R，Strobel D，Bernatik T，Goertz RS.Characterization of focal liver lesions（FLL）with acoustic radiation force impulse（ARFI）elastometry[J].Ultraschall Med，2010，31（4）：405-409.

[4]Miyamoto N，Hiramatsu K，Tsuchiya K，et al.Contrast-enhanced sonography-guided radiofrequency ablation for the local recurrence of previously treated hepatocellular carcinoma undetected by B-mode sonography[J].J Clin Ultrasound，2010，38（7）：339-3345.

[5]陳仕維.超聲造影檢查肝臟局灶性病變分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（6）：79-80.