前列腺增生癥合并膀胱結石的治療方法選擇

程支利 陳智彬 付承忠 謝云峰 呂天兵

（四川省內江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川內江641000）

對筆者所在醫(yī)院泌尿外科因前列腺增生癥（BPH）合并膀胱結石住院患者，分別采用經尿道前列腺汽化電切術（TUVP）結合直視下大力碎石鉗機械碎石（OMC）或氣壓彈道碎石（PL）或恥骨上小切口膀胱切開取石（SCL）手術治療，術后隨訪 3～6個月，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年1月～2009年12月共收治BPH合并膀胱結石患者86例，合并糖尿病或嚴重心肺疾病等有手術禁忌者除外，共納入 64例，年齡52～94歲，平均62.7歲。膀胱結石通過超聲及尿路平片明確診斷，直徑＞3cm和（或）多發(fā)（結石數(shù)＞10枚）共8例，膀胱結石＜3cm和（或）結石少發(fā)（結石數(shù)＜10枚）共56例，分別采用TUVP聯(lián)合SCL或PL或OMC治療方案。

1.2 方法

術前合并內科疾病患者進行內科治療使穩(wěn)定，尿潴留患者留置導尿，合并感染者應用抗生素控制感染。手術均采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），取截石位，其中29例采用OMC+TUVP治療；27例采用 PL＋TUVP治療，均用碎石鉗直接取出或 Ellik沖洗器沖吸出碎石塊；8例采用 SCL＋TUVP治療，直接用卵圓鉗取出結石并行膀胱造瘺。處理完結石后換Storz 22F電切鏡，用4%甘露醇電切液作灌洗液，電切功率120～220W，電凝功率80W。先于6點位開始切除前列腺，以精阜近端水平作為終點，然后分別向兩側汽化切除前列腺，顯露前列腺包膜，并將功率降低進行修切前列腺尖部及前列腺包膜。用Ellik沖洗出前列腺碎屑，插人22F氣囊尿管并適度牽引，并用生理鹽水持續(xù)沖洗1～3d，3～5d后拔除尿管。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據均采用SPSS13.0軟件包處理，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

64例手術患者均獲隨訪，OMC＋TUVP、PL＋TUVP、SCL＋TUVP碎石手術時間分別20～42min，30～60min，20～45min，平均46.2min；TUVP手術時間25～80min，平均50.6 min。平均全程手術時間、出血量以及術后住院時間見表1。64例患者均治愈，無結石殘留，全部患者術后3～5d拔除尿管均排尿順利。隨訪6個月，無膀胱結石復發(fā)，最大尿流率由術前＜10mL/s均增至＞16mL/s。

表1 64例BPH合并膀胱結石患者不同手術方法手術時間、出血量及住院時間比較（±s）

表1 64例BPH合并膀胱結石患者不同手術方法手術時間、出血量及住院時間比較（±s）

注：與兩種腔內碎石比較，*P＞0.05

手術方法 n手術時間（min）平均出血量（mL）術后平均住院時間（d）OMC＋TUVP 29 80.0±38.5 30.5±24.3 5.7±4.8 PL＋TUVP 27 86.0±20.3 40.2±18.5 5.4±2.6 SCL＋TUVP 8 78.0±30.6*35.6±23.2* 6.2±2.1

3 討論

BPH合并膀胱結石是常見的老年男性病。Papatsoris等[1]報道膀胱結石約占泌尿系結石5%，并常合并有膀胱出口梗阻、神經源性膀胱等疾病，如老年男性膀胱結石合并BPH，常因前列腺增生后致下尿路梗阻，膀胱內長時間尿液中的晶粒停留，最終形成結石，發(fā)生率高（＞10%）[2]。本組64例患者中陽性結石有62例（約97%）。BPH伴膀胱結石手術方法目前尚無統(tǒng)一標準，隨著腔內泌尿外科設備和技術的進步，BPH合并膀胱結石的患者通過腔內一期手術治療，也可取得較好的臨床效果[3]。BPH現(xiàn)常用經尿道前列腺汽化電切術（TUVP）或經尿道前列腺電切術（TURP）治療，TUVP時組織表面溫度可高達300℃，使3～4mm的組織汽化，且在創(chuàng)面可形成1～3mm的凝固層，封閉血管，減少了灌洗液的吸收以及術中大出血、TUR綜合征的發(fā)生。

膀胱結石的治療方法較多：體外震波碎石（ESWL）、腔內碎石治療、切開取石等。Al-Ansari等[4]報道，ESWL仍是一種治療尿道、膀胱結石安全、有效的方法，但不能同時處理老年男性存在的BPH等合并癥。而腔內治療創(chuàng)傷少、恢復快，拓展了手術的適應證，減少了并發(fā)癥且能同時治療BPH。所以BPH合并膀胱結石，治療方法的選擇尤為重要。對TUVP聯(lián)合腔內碎石時，原則上應先行腔內碎石，待碎石粉碎并清除干凈之后再行TUVP治療。TUVP時前列腺窩創(chuàng)面出血將嚴重影響膀胱內視野，故不適合腔內碎石。對結石的清除仍然極為重要，結石殘渣可刺破尿管氣囊，引發(fā)前列腺窩創(chuàng)面大出血可能。

對結石直徑＜3.0cm的患者，首選腔內治療，目前我科常采用大力碎石鉗碎石（OMC）或氣壓彈道碎石（PL）。OMC盡量做到動作輕柔、準確，減少尿道及膀胱損傷，保持視野清晰。大力碎石鉗張開時鉗的前部暫時成盲區(qū)，注意避免鉗夾膀胱壁，盡量保持膀胱充盈，鉗夾結石后稍做旋轉，若膀胱粘膜隨之運動，表示膀胱壁被夾，需要松開重新操作[5]。OMC療效確切，手術碎石時間短。碎石完成后置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器反復沖洗致結石清除后再行TUVP。本組29例結石較?。ǎ?.0cm）或單發(fā)且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者行TUVP+OMC，平均總手術時間（80.0±38.5）min，術中平均出血量（30.5±24.3）mL，術后平均住院時間（5.7± 4.8）d，碎石及清石成功率均達100%，隨訪6個月無結石復發(fā)且排尿通暢。但在患者前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中葉增生明顯時，大力碎石鉗極易損傷前列腺腺體導致出血、視野不清，從而影響碎石效果，造成碎石風險增高。因此對結石＜3.0cm和（或）單發(fā)且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者進行OMC+TUVP治療是安全有效的，對前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中葉增生明顯時則不太適合。

PL是一種安全、高效、無熱損的碎石方法，具有不放電、不損傷器械、碎石成功率高等優(yōu)點[6]。不易損傷前列腺致出血及視野不清，碎石完成后置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器吸凈碎石后再行TUVP。本組27例患者結石較小，行PL治療，碎石平均時間30～60min，平均40.26min，總手術時間（86.0±20.3）min，術中平均出血量（40.2±18.5）mL，術后平均住院時間（5.4±2.6）d，碎石及清石成功率達100%，隨訪6個月無復發(fā)，且排尿通暢。與本組中另29例患者比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），因此對于前列腺增生Ⅱ～Ⅲ度或中葉增生明顯合并結石直徑＜3.0cm的患者，行PL+TUVP較為理想。

結石＞3.0cm合并多發(fā)結石的患者，尤其前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度時，無論選擇OMC或PL或二者結合一起治療，因腔內治療時易致前列腺腺體出血，因而影響碎石，且可能延長手術時間，增加治療風險。在本組病例中有8例患者因結石偏大（直徑＞3.0cm）或多發(fā)結石（＞10枚）、前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度，行SCL+TUVP治療，減少了因結石較大、數(shù)量較多則給腔內碎石帶來難度，降低出現(xiàn)副損傷、大出血、水中毒等并發(fā)癥的危險，減輕醫(yī)療負擔[7]。本組8例患者平均總手術時間（78.0±30.6）min，平均出血量（35.6±23.2）mL，與TUVP聯(lián)合OMC或PL無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后恢復方面均優(yōu)于采用恥骨上膀胱切開取石加前列腺摘除術，因此在結石偏大（＞3.0cm）或多發(fā)結石、前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度時選擇SCL+TUVP治療更為合理。

綜上所述，結合患者一般情況、前列腺大小及根據膀胱結石大小、數(shù)目，盡量減少手術時間、創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥，選擇應用TUVP+OMC或 PL、SCL方式治療BPH合并膀胱結石，從而達到安全、有效的效果，值得推廣。

[1]PapatsorisA G，Varkarakis I，Dellis A，et al.Bladder lithiasis：from open surgery to lithotripsy[J].Urol ResJT-Urological research，2006，34（3）：163-167.

[2]吳階平.泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：1144.

[3]姜慶，張唯力，胡自力，等.前列腺增生并膀胱結石患者一期腔內手術治療[J].局部解剖學雜志，2006，15（1）：19-22.

[4]Al-Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention[J].Urology JT-Urology，2005，66（6）：1169-1171.

[5]桑乾宏，任勝強，鄔旭明，等.前列腺增生癥伴膀胱結石腔內治療體會[J].中國綜合臨床，2004，20（6）：536-537.

[6]梅驊.泌尿外科手術學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：823-824.

[7]李斌，王安勇，李志遠.經尿道電切聯(lián)合小切口取石治療BPH合并膀胱多發(fā)性結石（附28例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12（3）：161.