痛風(fēng)致腕管綜合征1例

楊 光 張 巨 于 維 王振興 曹 健

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130033

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致的一組慢性疾病。如果血尿酸長期持續(xù)增高，尿酸鈉不斷沉積于組織器官，則形成痛風(fēng)石，最常見于耳廓，亦多見于第一跖趾關(guān)節(jié)、指、腕、肘及膝關(guān)節(jié)等處，常引發(fā)關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、活動(dòng)受限等，而痛風(fēng)石形成于腕管內(nèi)導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓引發(fā)腕管綜合征少見。我們在2010年4月收治1例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者男性，67歲，痛風(fēng)病史5年，主要臨床表現(xiàn)為雙手、手足多發(fā)腫物伴疼痛，曾在2009年9月行右足第2趾趾間關(guān)節(jié)痛風(fēng)石切除，因發(fā)現(xiàn)右手橈側(cè)三個(gè)半指麻痛4個(gè)月再次就診，入院查體雙手、雙足多發(fā)腫物，右手橈側(cè)三個(gè)半指感覺減退，大魚際肌萎縮，拇指外展、對掌功能受限，余指屈伸亦受限，屈腕實(shí)驗(yàn)陽性，腕部正中神經(jīng)Tinel征陰性，肌電圖檢查提示腕管綜合征，血尿酸468umol/L。入院后常規(guī)口服應(yīng)用別嘌呤醇100mg，每日3次。擇期在全麻下行腕橫韌帶切開、正中神經(jīng)松解和腕管內(nèi)及其它部位痛風(fēng)石切除。術(shù)中見腕橫韌帶及腕管內(nèi)屈肌腱、腕掌側(cè)韌帶廣泛尿酸鈉白色沉淀，肌腱增粗，腕管內(nèi)正中神經(jīng)明顯受壓、變性（圖1），清除肌腱、韌帶內(nèi)尿酸鈉沉積（圖2），松解神經(jīng)外膜，生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)后行預(yù)防感染、抗痛風(fēng)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后1周患者出院時(shí)手指活動(dòng)范圍增大，橈側(cè)三個(gè)半指麻痛癥狀減輕，6個(gè)月時(shí)隨訪患者手部正中神經(jīng)支配區(qū)無感覺異常，但大魚際肌萎縮和拇指功能無明顯改善。

圖1 術(shù)中見正中神經(jīng)明顯受壓、變性。

圖2 清除屈肌腱內(nèi)尿酸鹽沉積。

2 討 論

痛風(fēng)石是尿酸鈉鹽結(jié)晶沉積引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)腫。一般認(rèn)為，血尿酸在0. 54mmol／L以上時(shí)，50%有痛風(fēng)石，多見于痛風(fēng)起病后的某個(gè)時(shí)期，血尿酸濃度越高，病程越長，發(fā)生痛風(fēng)石的機(jī)會(huì)越多。痛風(fēng)石可以沉積在除中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的滑膜、骨骼、肌腱、韌帶、周圍神經(jīng)和皮膚等人體任何部位。痛風(fēng)致腕管綜合征發(fā)病率很低，目前仍以個(gè)案報(bào)道居多。Rich等[1]曾統(tǒng)計(jì)2649例腕管綜合征，其中15例由腕部痛風(fēng)石引發(fā)，約占0.6%。我們復(fù)習(xí)1979年～2009年國外文獻(xiàn)個(gè)案報(bào)道痛風(fēng)致腕管綜合征19例，全部手術(shù)治療，其中雙側(cè)3例，除1例外術(shù)前均明確診斷，患者多為慢性起病，往往同時(shí)合并痛風(fēng)性肌腱炎，也可合并腕部尺神經(jīng)卡壓。痛風(fēng)導(dǎo)致急性正中神經(jīng)卡壓也見報(bào)道[2、3]。

一般認(rèn)為痛風(fēng)導(dǎo)致腕管綜合征的原因是由于腕部痛風(fēng)石沉積于構(gòu)成腕管四壁的腕關(guān)節(jié)韌帶和腕橫韌帶內(nèi)引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致腕管容積變小；而沉積在肌腱內(nèi)，造成肌腱炎，肌腱增粗，腕管內(nèi)容物體積增大，從而導(dǎo)致腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓引發(fā)腕管綜合征。痛風(fēng)石直接沉積于神經(jīng)外膜內(nèi)，直接造成神經(jīng)內(nèi)壓迫和神經(jīng)變性罕見。

內(nèi)科治療可控制痛風(fēng)發(fā)作緩解病情，但無法消除已沉積的痛風(fēng)石。腕部痛風(fēng)病情進(jìn)展除可造成正中神經(jīng)不可逆改變外，痛風(fēng)性肌腱炎可發(fā)生肌腱破壞斷裂，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生腕骨壞死、腕骨間韌帶斷裂、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和腕關(guān)節(jié)僵硬等[4]。因而痛風(fēng)所致的腕管綜合征均應(yīng)早期手術(shù)治療[5]。術(shù)中切開腕橫韌帶、減壓腕管解除正中神經(jīng)壓迫，神經(jīng)內(nèi)有尿酸鈉沉積的，可切開外膜，擠出尿酸鈉鹽結(jié)晶，行神經(jīng)外膜松解。同時(shí)清除沉積在肌腱、韌帶內(nèi)的痛風(fēng)石，改善肌腱滑動(dòng)。由于痛風(fēng)石廣泛沉積，往往很難清理干凈，可利用尿酸鈉鹽能溶于生理鹽水的特點(diǎn)，反復(fù)用生理鹽水沖洗，可達(dá)到減少損傷同時(shí)盡量清除的目的。

1.Rich JT, Bush DC, Lincoski CJ,et al. Carpal tunnel syndrome due to tophaceous gout[J].Orthopedics. 2004,27(8):862-863.

2.Pai CH, Tseng CH.Acute carpal tunnel syndrome caused by tophaceous gout. J Hand Surg Am.1993,18(4):667-669.

3.Ogilvie C, Kay NR.Fulminating carpal tunnel syndrome due to gout[J]. J Hand Surg Br.1988,13(1):42-43.

4.魏壯,劉飆,尹維田. 痛風(fēng)致腕管綜合征[J].罕少疾病雜志,2002, 9(2):63-63.

5.Lin YC, Chen CH, Fu YC, et al. Carpal tunnel syndrome and finger movement dysfunction caused by tophaceous gout: a case report[J].Kaohsiung J Med Sci. 2009 ，25(1):34-39.