低場(chǎng)磁共振對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷價(jià)值的探討

劉再義 范祖平 尹增輝 王 娜

四川省德陽(yáng)市眼科醫(yī)院放射科， 四川 德陽(yáng) 618000

膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折也稱(chēng)微骨折或骨挫傷,是指骨小梁斷裂和伴發(fā)的骨內(nèi)出血或水腫,是常見(jiàn)的外傷性疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，活動(dòng)受限，而其它陽(yáng)性體征不典型，且X線(xiàn)攝像無(wú)異常，極易誤診為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。本資料旨在對(duì)131 例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI表現(xiàn)進(jìn)行了探討，掌握膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI特點(diǎn)，以求提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),預(yù)防和減少該類(lèi)患者后遺癥的發(fā)生，提高臨床診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男68例，女63例；年齡11-查，膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線(xiàn)攝片。②傷后1天-4周內(nèi)MRI檢查，應(yīng)用新奧博維公司0.3T永磁核磁共振儀，9英寸膝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈。掃描冠狀位及矢狀位。常規(guī)應(yīng)用SET1WI、FSET2WI、STIR序列。層厚為5mm，層間距為1mm。

1.3 影像診斷 由2名有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師分別閱片后得出共同結(jié)論，參考相關(guān)國(guó)內(nèi)外相關(guān)作者研究成果［1-2］，主要有以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①有明確外傷史及相應(yīng)臨床癥狀；②X線(xiàn)平片檢查未見(jiàn)明確骨折；③MRI 圖像上骨皮質(zhì)及髓腔區(qū)T1WI可見(jiàn)不規(guī)則、邊緣模糊的片狀低信號(hào)，T2WI可見(jiàn)片狀或線(xiàn)樣高信號(hào)，STIR(脂肪抑制)像表現(xiàn)為片狀或線(xiàn)樣高信號(hào)。(見(jiàn)圖1-圖5)

2 結(jié) 果

2.1 X線(xiàn)平片 所有患者傷后X線(xiàn)平片檢查未見(jiàn)明確骨折，CT檢查41例中，其中11例發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)。

2.2 MRI檢查 ①受傷部位：股骨內(nèi)、外側(cè)髁49例，脛骨平臺(tái)53例，腓骨小頭12例，髕骨8例。其中39例為股骨、脛骨同時(shí)受累。②101例合并膝部韌帶損傷，其中前交叉韌帶53例，后交叉韌帶21例，外側(cè)副韌帶15例，內(nèi)側(cè)副韌帶12例。③其他損傷：82例有不同程度的關(guān)節(jié)腔和/或髕上囊積液（血），74例合并半月板損傷。(見(jiàn)圖6、圖7、圖8、圖9)

3 討 論

3.1 隱匿性骨折的分型 隱匿性骨折又稱(chēng)微骨折，骨挫傷，是指骨小梁斷裂和伴發(fā)的骨內(nèi)出血或水腫，國(guó)外學(xué)者Terzidis等［3］認(rèn)為，隱匿性骨折是指從彌漫性骨小梁損傷到局限性軟骨下骨骨折，并累及關(guān)節(jié)軟骨的一系列損傷。好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端靠近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨內(nèi)，屬于不完性骨折，占所有骨折的7%—10%，常見(jiàn)原因?yàn)橥鈧凸琴|(zhì)疏松。根據(jù)損傷有無(wú)累及皮質(zhì)下骨質(zhì)疏松，骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨，目前，?？煞譃?型［4］；1型：隱匿性皮質(zhì)下骨折；2型：隱匿性皮質(zhì)骨折；3型：隱匿性骨軟骨骨折，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院均采用此種方法。近年有學(xué)者［5］提出了另外一種臨床分法，根據(jù)損傷部位在MRI各個(gè)序列上是否有線(xiàn)樣異常信號(hào)分為2型，1型：隱性骨內(nèi)骨折；2型隱性創(chuàng)傷骨折。由于低場(chǎng)MRI信噪比低，關(guān)節(jié)軟骨顯示效果較差，后種在臨床應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)較多，與癥狀符合度高，適合低場(chǎng)MRI，故作者更傾向于后一種分型方法。

3.2 診斷及鑒別診斷 低場(chǎng)MRI及CT檢查可以診斷部分隱匿性骨折，多為累及骨皮質(zhì)骨折，隱匿性骨折的MRI診斷具有明顯的特征，骨折線(xiàn)以T1WI低或等信號(hào)，T2WI高信號(hào)為主，部分為低信號(hào)，提示骨痂生成，多為線(xiàn)樣或樹(shù)枝樣改變，本組隱匿性骨折均伴有周邊脊髓水腫，由隨訪(fǎng)可知與病程呈正相關(guān)，提示MRI對(duì)脊髓水腫的高度敏感性可避免對(duì)部分隱匿性骨折的漏診，由于低場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器磁場(chǎng)強(qiáng)度較低，部分SE及FSE序列T2WI及T1WI信號(hào)改變不明顯，而FSE序列的PD/SPIR序列對(duì)骨水腫非常敏感［6］，因此PD/SPIR或其他抑脂序列如STIR在隱匿性骨折的診斷上具有不可替代的作用，伴發(fā)的軟骨及半月板韌帶的損傷表現(xiàn)多為正常信號(hào)區(qū)出現(xiàn)異常信號(hào)改變，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的分度對(duì)臨床的治療也具有一定的指導(dǎo)意義，王瑋等［7］的分度標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ度：骨髓挫傷改變，包括骨髓水腫或血腫或骨小梁骨折；Ⅱ度：骨髓挫傷合并軟骨損傷；Ⅲ度：骨髓挫傷合并軟骨損傷與軟骨下骨皮質(zhì)微骨折，由于癥狀輕微，就診率不高，故Ⅰ度較少，臨床以Ⅱ-Ⅲ度多見(jiàn).同時(shí)，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折多伴有膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷，韌帶及半月板的損傷較為常見(jiàn)，在本組病例中相關(guān)損傷發(fā)生率高，此類(lèi)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確診斷和治療對(duì)患者的愈合同樣具有重要的意義［8］，故要對(duì)骨折發(fā)生部位的相鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)觀察，避免漏診的發(fā)生。

需要注意的是，雖然膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折具有較特異性的MRI信號(hào)特點(diǎn)，但也必須與一些臨床較為常見(jiàn)的具有類(lèi)似信號(hào)的病變相鑒別，僅累及骨皮質(zhì)及軟骨的隱匿性骨折需與關(guān)節(jié)的退行性改變及剝脫性骨軟骨炎，骨梗死及骨髓局限性紅骨髓化與不累及骨皮質(zhì)的隱匿性骨折鑒別有時(shí)存在一定的困難，需要結(jié)合病史及相關(guān)影像學(xué)和臨床檢查做出正確的判斷。

目前，膝關(guān)節(jié)外傷后仍首選X線(xiàn)平片檢查，MRI檢查并不作為常規(guī)檢查，主要與MRI檢查費(fèi)用較高有關(guān)，低場(chǎng)MRI的費(fèi)用相對(duì)較低，對(duì)骨折信號(hào)較為敏感，可多序列，多層面成像，并能顯示膝關(guān)節(jié)周?chē)P(guān)節(jié)軟骨，半月板，韌帶及軟組織的改變，能判斷病變的程度，對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷具有很高的價(jià)值，能提高早期診斷率，對(duì)臨床治療方法選擇及減少誤診及漏診都具有重要的意義，可作為臨床相關(guān)檢查的主要選擇。此外，MRI還具有社會(huì)意義，如在保險(xiǎn)索賠及法醫(yī)學(xué)鑒定中可提供非?？茖W(xué)客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1.Mink JH, Deutsch AL. Occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification, and assessment with MR imaging.[J].Radiology,1989,170:823.

2.張素艷，桑雅榮，王紹義等 MRI對(duì)松質(zhì)骨隱性骨折的診斷價(jià)值中國(guó)CT和MRI雜志[J] 2005,3(3).

3.Terzidis IP, Christodoulou AG, Ploumis AL, et al. The appearance of kissing contusion in the autely injured knee in the athletes[J]. Br J Sports Med, 2004, 38(5): 592-596.

4.阮新忠，徐海東，蔡志琴，等. 膝關(guān)節(jié)隱性骨折MRI診斷[J].寧波醫(yī)學(xué)，2000，12（10）：456-458.

5.樓曉劍,俞高龍,馮金娟,等. 低場(chǎng)磁共振對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2009, 7(6):8-10.

6.江浩. 骨與關(guān)節(jié)MRI[M]. 上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1.

7.王瑋，崔光彬，秦越，等. 膝關(guān)節(jié)急性隱匿性骨創(chuàng)傷的MRI分度標(biāo)準(zhǔn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（5）：559-562.

8.胡必富，孔祥泉，蔣從清，等. 膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI診斷價(jià)值探討[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（9）：1008.