三維CT腦血管造影在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療中的應用

杜麗云 胡海菁

南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528000

圖1-2 右側頸內(nèi)動脈梭形動脈瘤。圖3-4 雙側頸內(nèi)動脈動脈瘤開顱夾閉手術前、后對照。 圖5-6 右側額葉動靜脈畸形供血動脈為右側大腦前動脈、引流入上矢狀竇。圖7-8 右側大腦內(nèi)靜脈畸型，傘狀的髓靜脈呈典型的“海蛇頭”征匯入粗大呈瘤狀的單支引流靜脈，再匯入大腦大靜脈和直竇。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），起病急、病情危重，致死、致殘率高，因此在SAH超急性期（24小時內(nèi)）明確病因，爭取寶貴的搶救時機，意義重大，長期以來診斷SAH的“金標準”是DSA全腦動脈造影檢查，但其有創(chuàng)、 操作復雜，時間長，費用高、射線劑量大、不可隨時檢查等固有缺點。隨著CT多層螺旋血管成像技術的不斷成熟，具有簡單、快速、無創(chuàng)、安全、可靠等特點，在SAH超急性期中顯示越來越重要的價值。本文收集我院2006年5月～2007年5月48例經(jīng)CT平掃及腰穿確診的SAH患者在超急性期（24h內(nèi)）進行3D-CTA檢查，并評價其在臨床診療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例SAH行3D－CTA檢查的患者，均經(jīng)CT平掃及腰穿明確診斷。男28例、女20例，年齡15－69歲，平均年齡48.8歲，Hunt分級II-IV級,臨床上均有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，發(fā)病至行3D－CTA檢查時間是3小時-24小時內(nèi)。

1.2 方法 使用美國通用（GE）公司生產(chǎn)的Lightspeed Ultra80型掃描儀(MDCTA),一次采集8層圖像?；颊哐雠P位,螺旋容積掃描,層厚5mm,范圍自樞椎齒狀突至顱頂,管電壓120kV,管電流120-150mA,球管旋轉一周0.8秒,重建層厚1.25mm，重建間隔0.625mm。常規(guī)平掃加增強掃描,用非離子型造影劑,高壓注射器肘前靜脈注射,速度為3.5-4.0ml/s,總量80-100ml,延遲18-22秒后掃描。采用目前國內(nèi)最先進的Advantage Window4.3工作站進行圖形處理,軟件選擇MPR、MIP、SSD、VR、VE、CPR、透明技術、切割技術等方法，通過不同的CT閾值，人工賦予偽彩色并進行調(diào)整，和神經(jīng)外科醫(yī)生一起，參照手術入路方向以及病灶最佳顯露方向重建圖像30－80幅，準確描述病變的形態(tài)特征和與周圍血管的解剖關系。應用電影連續(xù)快速回放以動態(tài)觀察，應用軟件生成CT仿真內(nèi)鏡圖像。

2 結 果

48例SAH中經(jīng)3D－CTA檢查發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤34例、動靜脈畸型7例、CCF 1例、靜脈系統(tǒng)病變2例、不明原因4例（其中3例行DSA檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常，另1例臨床保守治愈出院）。34例腦動脈瘤中有27例行DSA檢查，1例為多發(fā)動脈瘤（3個）MSCTA漏診1個，1例MSCTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤，DSA檢查陰性，余結果一致；7例因病情危重行MSCTA檢查后直接手術治療，結果一致。ICCF和靜脈系統(tǒng)病變，MSCTA和DSA檢查結果一致。

2.1 34例動脈瘤中MSCTA顯示動脈瘤39個，實際為41個（DSA＋手術證實），檢出率為95%，高于國內(nèi)報道。動脈瘤直徑為2mm－30mm,分別位于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段4例、前交通動脈15例、大腦前動脈3例、椎基動脈3例、大腦中動脈13例、后交通動脈2例，MS3DCTA不僅顯示了動脈瘤的部位、形態(tài)、輪廓、大小、腦血管痙攣的有無、瘤頸和載瘤動脈的關系，并可顯示動脈瘤與毗鄰血管及顱底的三維結構，瘤內(nèi)的鈣化，腔內(nèi)的血栓也可清楚顯示（圖1－4）。1例海綿竇段動脈瘤未顯示，1例椎動脈動脈瘤未顯示。

2.2 腦動靜畸型7例顯示和DSA檢查一致，其中位于枕葉1例，顳葉3例、小腦2例、頂葉1例，MS3D-CTA顯示出主要供血動脈、畸形血管團以及引流靜脈的空間關系（圖5、6）。

2.3 靜脈性血管畸形2例，2例患者中都可清晰顯示靜脈性血管團的供血動脈，呈傘狀及海蛇頭樣的髓質(zhì)匯入粗大的引流靜脈再匯入巖上竇（圖7、8）。

討 論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），起病急、病情危重，致死、致殘率高，Langer等（1998）指出，所有病人SAH后第一個月，死亡率幾乎接近50%，因此，早期明確SAH的病因有助于早期治療，特別是在SAH超急性期（24小時內(nèi)）明確病因，將對降低自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率和病殘率具有積極的意義。

動脈瘤性及動靜脈畸形性（AVM）等腦血管疾病引起的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床要求早期手術治療，可避免再次出血及減少血管痙攣等并發(fā)癥，。因此安全、快速、準確及可重復性好的影像檢查手段顯得極為重要。長期以來SAH病因診斷依靠DSA全腦動脈造影檢查，是顱內(nèi)血管性疾病診斷的“金標準”，但是，DSA也有一些缺點，出血后短時間內(nèi)（小于5h）檢查危險性大，易在檢查中造成動脈瘤的再次破裂；2－7天為腦血管痙攣高峰期，DSA檢查可加重和誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生； 受周圍血管重疊的影響而無法清楚觀察動脈瘤體及瘤頸的具體情況，只能顯示充盈造影劑血管管腔的空間結構，而無法顯示血管壁、血管內(nèi)血栓情況及與周圍骨質(zhì)的關系；有創(chuàng)、操作復雜，時間長，費用高、射線劑量大。

以最小的創(chuàng)傷，達到最佳的診療效果，是我們現(xiàn)在、將來永遠追求的目標，隨著多排螺旋CT技術的不斷發(fā)展，CT血管造影術（MSCTA）是結合螺旋CT薄層掃描技術行立體血管成像的一種非侵襲性血管造影方法。已成為替代DSA全腦血管造影檢查的新方法，近年來，此項技術在臨床應用的相關研究報道逐漸增多，本研究應用目前國內(nèi)最先進的后處理工作站、采用新型的三維重建技術配合連續(xù)靜脈注射對比劑，行三維CT腦動脈血管造影（3D-CTA）,尋找自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，有著明顯的優(yōu)越性：1、檢查速度快，螺旋CT增強掃描60s內(nèi)可完成，一次注藥檢查可顯示雙側頸內(nèi)、外動脈系和椎－基動脈系血管結構。2、安全性高、3D-CTA經(jīng)肘前靜脈注射對比劑，無創(chuàng)傷、無嚴重并發(fā)癥，不會誘發(fā)腦內(nèi)出血、腦血管痙攣。3、病灶顯示清晰、準確、全面，三維CTA可清楚的顯示腦血管的三維空間立體結構，并可進行任意方向和角度的旋轉，更為清晰的顯示病變。4、原始圖像可以觀察腦實質(zhì)變化，為手術提供幫助。

3.1 3D-MSCTA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，本組經(jīng)證實的41枚動脈瘤中MSCTA檢出39枚，有3例多發(fā)動脈瘤，其中有1枚未檢出是因為瘤體較?。ㄐ∮?mm），動脈瘤位置較深，位于椎基動脈，有1枚海綿竇段動脈瘤因受顱底骨質(zhì)影響，未能顯示瘤體的全貌，其敏感度為95%，特異性100%，敏感度高于國內(nèi)報道[1]，和國外文獻報道相近[2]，敏感度的提高作者認為和后處理工作站改進及圖像處理軟件的升級以及操作者的熟練程度密切相關，特異性和Lai等[3]的國外報道一致，瘤體直徑大于20mm的3例占8%，瘤體直徑小于3mm的12例占30%，其中發(fā)現(xiàn)了直徑1.5-2mm的動脈瘤3例，其敏感度與文獻報道相似[4]。MSCTA在描述動脈瘤的位置、形狀、瘤頸、突出方向、與顱底毗鄰和載瘤血管、周圍血管的空間關系，以及發(fā)現(xiàn)血管解剖變異等方面具有DSA無法比擬的優(yōu)勢，用電子切割可獲得一側或單支血管三維圖像，去除鄰近血管重疊影響，三維立體清晰顯露瘤頸部，觀察瘤頸有無鈣化、栓塞(本組3例伴有鈣化，2例合并栓塞)，這對外科實施手術有重大意義；CT內(nèi)窺鏡重建展示了載瘤動脈腔內(nèi)和動脈瘤腔內(nèi)情況及其空間關系；重建圖像還可顯示出動脈瘤與顱骨的毗鄰關系。這些均有助于手術選擇與實施。但是，3D－CTA也存在不足在診斷顱內(nèi)動脈瘤中有待解決，對椎動脈及頸內(nèi)動脈尤其是海綿竇段的病變，MSCTA仍存在一定的困難，對畸形血管的血液動力學和動脈供血來源的流向和流速的觀察不夠直觀明確，病變區(qū)細小血管的顯示也不如DSA清晰；對靠近顱底和頸部的動脈瘤常因顱骨的干擾成像不清晰，給診斷帶來困難。

3.2 顱內(nèi)動靜脈畸型（AVM）破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的第二大病因，AVM血管改變明顯，3D-CTA對腦動靜畸形(AVM)的敏感性極高[5]，本組7例AVM者3DCTA診斷與DSA診斷相同，敏感度100%，3D-CTA除了可清楚顯示病變準確位置，病變范圍、供血動脈、畸形血管團和引流靜脈的三維關系及毗鄰的顱骨結構外，還可展示俯視圖像，有助于手術操作，同時可顯示出血血管和血腫的關系，于評價超急性出血期的AVM有獨特價值，為可疑AVM破裂而準備急診手術的患者，提供快捷準確診斷，以減少手術的盲目性，同時MSCTA對預測血管內(nèi)治療手術的難易程度，封堵方式和材料的選擇提供有益的幫助。但3D-CTA對纖細的、彎曲行進的血管分支顯示不清，且無法反映AVM血流動力學的變化。

3.3 對于靜脈系統(tǒng)的病變所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，MSCTA檢查可提供診斷和鑒別診斷的有力證據(jù)，可清晰顯示海蛇頭樣的髓質(zhì)靜脈、粗大的引流靜脈及匯入的硬膜竇或表淺皮層靜脈。本組靜脈性血管畸型2例，MSCTA均有陽性發(fā)現(xiàn)，檢出率100%。

總之，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人（特別是煩躁不合作或昏迷患者），在超急性期（24內(nèi)），利用MSCTA具有極高的特異性和敏感性，且操作簡單、.快速、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷及可靠性、圖像更準確客觀等特點，明確SAH的原因，做出準確的術前評估，為臨床制定手術方案提供重要依據(jù)，，爭取寶貴的搶救時機，實施外科治療，意義重大.

1.江國銀,鄒立秋,馮飛,等.多層螺旋CT對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的診斷價值[J].罕少疾病雜志,2007, 14(5):10-12.

2.Jayaraman MV，Smith WWM，Tung G，et a1.Detection of Intracranial Aneurysms：Multi Detector Row CT Angiography Compared with DSA[J].Radiology，2004，230(2)：510—518.

3.Lai PH, Yang CF，Pan HB，et al.Detection and assessment of circle of Willis aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage with threedimensional computed tomographic angio－graphy： correlation with digital substraction angiography findings[J].J Formos Med Assoc，1999，98（10）：672－677.

4.Anderson GB,Ashforth R,Steinke DE.CT Angiography for the Detection of Cerebral Vasospasm in patients with Acute Subarachnoid He morrhage[J].AJNR,June 1,2000,21(6):1011-1015.

5.胡海菁,李春芳,朱應昌,等.多排螺旋CT血管成像技術(MDCTA）診斷內(nèi)臟動脈瘤的臨床價值[J].中國CT和MR雜志，2008,5:72-75.

6.胡海菁,陳旭,李春芳,等.CT血管成像與圖像融合在顱內(nèi)靜脈畸形診斷中的應用[J].中國腦血管病雜志,2008,4:59-63.