醫(yī)療糾紛的“溫州解法”

黃濟(jì)東，高銀品，孫雪峰，袁權(quán)

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科，浙江 溫州 325001；2.溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室，浙江 溫州 325000；3.溫州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，浙江 溫州 325000)

近年來醫(yī)療糾紛有所上升，孰是孰非，醫(yī)患間爭執(zhí)不休，言語的沖突和肢體的接觸也屢見不鮮，更有甚者，借助一些社會(huì)人群騷擾醫(yī)院、科室、當(dāng)事醫(yī)師、護(hù)士和其他工作人員，大打出手，嚴(yán)重地影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作秩序，威脅著醫(yī)務(wù)工作者的人身生命安全。醫(yī)療事故鑒定程序復(fù)雜、醫(yī)療損害賠償步驟繁瑣、賠償額度低等等都是患者選擇“醫(yī)鬧”的原因。面對(duì)解決醫(yī)療糾紛的眾多合法渠道，相當(dāng)多的患者及家屬選擇了“醫(yī)鬧”的方式，這種社會(huì)現(xiàn)象值得法學(xué)界專家學(xué)者、衛(wèi)生管理學(xué)者的思考。

溫州市的醫(yī)療糾紛數(shù)量近年亦呈現(xiàn)大幅增長，尤其是2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以后，增加了“舉證責(zé)任倒置”等一系列規(guī)定，強(qiáng)化了醫(yī)方的責(zé)任，針對(duì)醫(yī)方的事故索賠頻率和索賠額呈快速上升態(tài)勢。嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常的醫(yī)療秩序，威脅到醫(yī)方的執(zhí)業(yè)安全，甚至在一定程度上影響了社會(huì)穩(wěn)定，而醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而實(shí)行的“過度治療、過度檢查和過度轉(zhuǎn)院”等應(yīng)對(duì)方式也最終損害了患者的利益。因此，為創(chuàng)新醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置機(jī)制，溫州市從2009年10月1日起，制定出臺(tái)了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法，組建了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療糾紛理賠中心，目前已在溫州地區(qū)的省、市醫(yī)院試行，今后向全市推廣。

1 解決醫(yī)療糾紛的固有方式

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生醫(yī)患糾葛,這是一個(gè)比較狹隘的定義。從廣義而言，凡是患者或家屬對(duì)診療護(hù)理過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中有過失或行為不當(dāng)，造成患者死亡、傷殘或其他不良后果，或者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度不滿意等情況，要求醫(yī)院或醫(yī)生承擔(dān)行政、民事或刑事責(zé)任的事件，統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛。

在2009年10月1日前溫州地區(qū)各級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛處理均是采用傳統(tǒng)固有的三種方法：①醫(yī)患雙方就醫(yī)療糾紛進(jìn)行充分溝通、談判取得一致意見，達(dá)成共同可接受的解決方案，簽署解決醫(yī)療糾紛的協(xié)議。協(xié)商達(dá)成的協(xié)議與其他契約一樣具有合同法上的效力，雖不具備強(qiáng)制執(zhí)行的效力，但受法律保護(hù)，任何一方不履行，對(duì)方可以向法院起訴要求履行。②不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可提出調(diào)解申請，委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)論，醫(yī)患雙方進(jìn)行談判、商量取得一致意見達(dá)成協(xié)議。③直接向人民法院提起民事訴訟。醫(yī)患雙方的和解只能就民事責(zé)任進(jìn)行協(xié)商, 不能規(guī)避當(dāng)事醫(yī)院、當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因?yàn)樽肪啃姓?zé)任和刑事責(zé)任是由衛(wèi)生行政部門和國家的公共權(quán)力機(jī)關(guān)進(jìn)行[1]。

2 醫(yī)療糾紛現(xiàn)行處理制度的缺陷

2.1 醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決 醫(yī)患雙方通過協(xié)商的形式，本著互諒互讓的精神達(dá)成協(xié)議，自行解決醫(yī)療糾紛。它是一種完全由雙方當(dāng)事人在私人范圍內(nèi)采取的解決方式，即我們通常所說的“私了”。

但協(xié)商解決有一定的局限性。首先，和解必須建立在雙方自愿、信任的基礎(chǔ)上。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)方如果認(rèn)為醫(yī)療行為本身并無過錯(cuò)，或者患方漫天要價(jià)，和解則難以達(dá)成。其次，容易產(chǎn)生不合理賠償現(xiàn)象。實(shí)踐中出現(xiàn)了個(gè)別患者在爭議后采取過激行為脅迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓步的高額賠償和少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借信息優(yōu)勢隱瞞不當(dāng)醫(yī)療行為，淡化責(zé)任、模糊處理、賠償過少的現(xiàn)象。此外，和解解決醫(yī)療糾紛，由于衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位，致使當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)科室和責(zé)任人難以受到應(yīng)有的教育和處理。

2.2 醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請”[2]。公正、公平是社會(huì)治理的重要原則，公正是平等的利害相交換的善的行為[3]。由于衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門，其職能和角色的定位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著千絲萬縷的聯(lián)系，致使患方對(duì)衛(wèi)生部門調(diào)解產(chǎn)生不公的印象。

2.3 醫(yī)療糾紛的民事訴訟 民事訴訟存在以下問題：①由于目前我國還沒有一部完整的規(guī)范醫(yī)事領(lǐng)域中醫(yī)患行為的醫(yī)事法律，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性尚存爭論。②醫(yī)療糾紛的訴訟解決，不符合訴訟效益的原則。一些醫(yī)療糾紛發(fā)生后多數(shù)患方不愿意通過司法途徑來解決，認(rèn)為費(fèi)用太高，時(shí)間太長[4]?；颊吆歪t(yī)院發(fā)生爭議對(duì)簿公堂，將醫(yī)患推向?qū)α⒚妫觿×酸t(yī)患間的不信任，不利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。③醫(yī)療糾紛訴訟涉及醫(yī)學(xué)和法律的雙重性。雖然最高法院出臺(tái)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，但患方仍然要承擔(dān)一定的舉證義務(wù)，但很少有專家愿意為患方出庭?，F(xiàn)有的法官隊(duì)伍絕大多數(shù)人員基礎(chǔ)專業(yè)是法學(xué),醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)缺乏，幾乎很難對(duì)醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療行為作出客觀準(zhǔn)確的判斷。④醫(yī)療糾紛訴訟中的鑒定問題是訴訟的重要障礙之一。醫(yī)學(xué)專業(yè)的復(fù)雜性和鑒定的多樣性制約著醫(yī)療糾紛訴訟解決的效率。

3 溫州地區(qū)醫(yī)療糾紛全新處置機(jī)制——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)

3.1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的定義 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)是調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織，屬于醫(yī)院和患者以外的第三方，具有較強(qiáng)的中立性的機(jī)構(gòu)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)原則上設(shè)在縣（市、區(qū)）及縣以上區(qū)域，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛[5]。受理范圍包括患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護(hù)理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}，在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而引起的爭議。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)組成，將吸納具有較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學(xué)專家、法官、檢察官、警官，以及律師、公證員、法律工作者和人民調(diào)解員[5]。原則上每個(gè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)至少配備3名以上專職調(diào)解員，專職人民調(diào)解員應(yīng)是熟悉醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)知識(shí)并具有調(diào)解能力的人員；涉及保險(xiǎn)工作的，應(yīng)有相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和能力的保險(xiǎn)人員參與；要積極發(fā)揮人大代表、政協(xié)委員、社會(huì)工作者等各方面人員的作用，逐步建立起專兼職相結(jié)合的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員隊(duì)伍。要建立醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家?guī)?，提供專業(yè)咨詢指導(dǎo)，幫助醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)做到依法、科學(xué)、規(guī)范調(diào)解。

3.2 溫州醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的業(yè)務(wù)工作 溫州作為東南沿海的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，人口稠密，醫(yī)療市場非常龐大。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來，溫州市的醫(yī)療糾紛數(shù)量年年攀高。根據(jù)2009年溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，本市全年共接受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案件67起，其中36起被鑒定為醫(yī)療事故，而一級(jí)甲等醫(yī)療事故的就高達(dá)8起，占事故數(shù)的28.8%。醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的例數(shù)與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療糾例數(shù)相差極大，能解決的僅僅是數(shù)量有限的糾紛；衛(wèi)生行政部門主持的調(diào)解又失公正；司法訴訟途徑又耗時(shí)、麻煩和不經(jīng)濟(jì)，大量的醫(yī)療糾紛還是要靠醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出面與患者協(xié)商解決。根據(jù)我院統(tǒng)計(jì)2009年門診病人數(shù)高達(dá)220多萬，各類的醫(yī)療糾紛投訴高達(dá)460多起，醫(yī)療賠款高達(dá)200多萬。傳統(tǒng)的、固有的處置醫(yī)療糾紛的三種方法并不能有效地解決醫(yī)療糾紛，從而使得醫(yī)患矛盾不斷惡化，爭議變?yōu)槌臭[，協(xié)商變成打鬧，民事爭議變成刑事案件，因此出臺(tái)新的醫(yī)療糾紛處置機(jī)制迫在眉睫。2009年10月1日《溫州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》正式頒布，溫州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)是調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織，由市司法局牽頭組建，目前有7名人民調(diào)解員組成，其中包括法律工作者和醫(yī)學(xué)專家，調(diào)解員實(shí)行聘任制。溫州市民遇到醫(yī)療糾紛，賠償金額訴求在1萬元以下的，可由醫(yī)患雙方在醫(yī)院內(nèi)自行協(xié)商解決；賠償金額要求在1萬元以上的，在醫(yī)患同意協(xié)商解決的基礎(chǔ)上，應(yīng)委托人民調(diào)解委會(huì)，由人民調(diào)解委會(huì)調(diào)解，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠；數(shù)額較大的，須經(jīng)醫(yī)療事故鑒定后調(diào)解。除了調(diào)解之外，理賠也由第三方進(jìn)行。溫州市設(shè)立市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠中心，接受醫(yī)患雙方委托，參與醫(yī)療糾紛理賠的調(diào)解。醫(yī)院出資購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)醫(yī)療事故鑒定、人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解或是法院判決后，責(zé)任在院方的，將由保險(xiǎn)公司向患者提供賠付。因此，發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者可以先找人民調(diào)解委員會(huì)，根據(jù)調(diào)委會(huì)的調(diào)解處理，再從保險(xiǎn)公司得到賠償，改變了原先患者向醫(yī)院直接理賠的方式。

3.3 溫州醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的成效 溫州醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)致力于建立一個(gè)公平公正、合理合法、便捷高效的處理醫(yī)患爭議平臺(tái)，具體通過對(duì)醫(yī)療責(zé)任爭議進(jìn)行調(diào)查、取證、評(píng)估及醫(yī)療糾紛防范等工作，維護(hù)廣大患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的合法權(quán)益。自成立到2010年6月31日，調(diào)委會(huì)共受理醫(yī)療糾紛108例，疑難案件40例，疑難率為37%，成功調(diào)解83例，成功率為76%；索賠金額1569萬，實(shí)賠金額267萬。經(jīng)調(diào)解成功的案例中沒有一例因不服調(diào)解協(xié)議向法院起訴、或申請醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定。

4 完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的建議

4.1 完善組織領(lǐng)導(dǎo) 要積極爭取黨委、政府支持，建立由黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)的，司法行政部門和衛(wèi)生行政部門牽頭，公安、保監(jiān)、財(cái)政、民政等相關(guān)部門參加的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確相關(guān)部門在化解醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益等方面的職責(zé)和任務(wù)，指導(dǎo)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的工作。

4.2 加強(qiáng)調(diào)解員的隊(duì)伍培訓(xùn) 要重視和加強(qiáng)對(duì)人民調(diào)解員隊(duì)伍的培訓(xùn)，把人民調(diào)解員培訓(xùn)納入司法行政隊(duì)伍培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、分級(jí)負(fù)責(zé)、分期分批實(shí)施，不斷提高人民調(diào)解員的法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)技能和調(diào)解工作水平。

4.3 健全保障機(jī)制 鼓勵(lì)人民調(diào)解委員會(huì)通過吸納社會(huì)捐贈(zèng)、公益贊助等符合國家法律法規(guī)規(guī)定的渠道籌措工作經(jīng)費(fèi)。人民調(diào)解委員會(huì)的辦公場所，應(yīng)設(shè)置辦公室、接待室、調(diào)解室、檔案室等，懸掛人民調(diào)解工作標(biāo)識(shí)和“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”標(biāo)牌，配備必要的辦公設(shè)施。要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范工作流程，并將工作制度、工作流程和人民調(diào)解委員會(huì)組成人員加以公示。

4.4 規(guī)范業(yè)務(wù)工作 人民調(diào)解委員會(huì)受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛。受理范圍包括患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護(hù)理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}，在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而引起的爭議。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院《人民調(diào)解委員會(huì)組織條例》，采取說服、教育、疏導(dǎo)等方法，促使醫(yī)患雙方當(dāng)事人消除隔閡，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上達(dá)成調(diào)解協(xié)議。要善于根據(jù)矛盾爭議的性質(zhì)、難易程度和當(dāng)事人的具體情況，充分利用便民利民的方式，因地制宜地開展調(diào)解工作，切實(shí)提高人民調(diào)解工作質(zhì)量[6]。需要進(jìn)行相關(guān)鑒定以明確責(zé)任的，經(jīng)雙方同意，人民調(diào)解委員會(huì)可以委托有法定資質(zhì)的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。調(diào)解成功的一般應(yīng)當(dāng)制作人民調(diào)解協(xié)議書，人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)當(dāng)督促當(dāng)事人履行協(xié)議。

[1] 王瓊書, 曹清.嚴(yán)格責(zé)任傾向——對(duì)當(dāng)前醫(yī)療糾紛訴訟審判的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(4):242-246.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[EB/OL].(2002-04-04)[2011-01-14].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/18307.htm.

[3] 王海明.倫理學(xué)原理[M].北京:北京大學(xué)出版社,2001:193.

[4] 韓學(xué)軍.運(yùn)用人民調(diào)解機(jī)制構(gòu)建醫(yī)療糾紛處理第三方援助平臺(tái)[J].中國醫(yī)院雜志,2009,13(2):7-10.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見[EB/OL].(2010-01-22 )[2011-02-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3582/201001/45726.htm.

[6] 謝俊,趙育新,王瓊書.醫(yī)療糾紛的非訴訟和解方式[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2007,14(1):51-53.