非創(chuàng)傷性檢查診斷肝纖維化的進(jìn)展

王一飛 陸倫根*

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（200080）

肝纖維化是肝細(xì)胞對(duì)炎癥壞死等組織損傷的修復(fù)反應(yīng)，是細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）過度沉積的病理變化，是纖維化介質(zhì)的合成和降解動(dòng)態(tài)失衡的結(jié)果。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)措施，肝纖維化將持續(xù)進(jìn)展為肝硬化。目前全球肝硬化的發(fā)生率約1%，每年約有800000人因肝硬化死亡。尋求非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷肝纖維化具有重要意義。本文就近年非創(chuàng)傷性檢查診斷肝纖維化的臨床研究和進(jìn)展作一綜述。

一、肝活檢的地位

經(jīng)皮肝穿刺活檢一直為肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于創(chuàng)傷性檢查?；顧z組織首先受限于標(biāo)本自身，取材僅占肝組織體積的1/50000，勢(shì)必會(huì)影響最終的診斷；其次，樣本長(zhǎng)度亦會(huì)影響纖維化分期，即使取材長(zhǎng)至25 mm，仍有25%與最終計(jì)算機(jī)圖像分析的診斷不符[1]；最后，病理結(jié)果亦與病理醫(yī)師的主觀判斷有關(guān)，參照METAVIR分期，不同經(jīng)驗(yàn)水平的病理醫(yī)師的診斷結(jié)果存在差異。此外，非酒精性脂肪肝炎（NASH）因病變組織程度、分布不同，最終導(dǎo)致肝活檢因局限性取材而誤診率增加，故對(duì)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）而言肝活檢未必是最好的選擇。鑒于肝活檢的自身缺陷，如用其評(píng)價(jià)其他非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果，勢(shì)必會(huì)造成客觀評(píng)價(jià)的低估。但簡(jiǎn)單血清學(xué)模型的應(yīng)用價(jià)值并不高，而復(fù)雜血清學(xué)檢查的性價(jià)比、臨床實(shí)用性、價(jià)值均較低[2]，因此目前臨床仍以肝活檢作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。近期研究發(fā)現(xiàn)肝穿刺活檢的死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.2%，其安全性較以往有所改善[3]。

二、非創(chuàng)傷性診斷方法

近年國內(nèi)外大量研究致力于尋找理想的非創(chuàng)傷性檢查。APRI指數(shù)（AST×100/血小板計(jì)數(shù)）的檢測(cè)手段便捷、數(shù)據(jù)來源簡(jiǎn)單，作為血清學(xué)模型診斷肝纖維化，開拓了新紀(jì)元。類似的血清學(xué)模型還包括Fibrotest（α2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、γ-GGT、總膽固醇、血小板計(jì)數(shù)）、Fibrometer[透明質(zhì)酸、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板計(jì)數(shù)、AST、α2-巨球蛋白、尿素、年齡]、Forns指數(shù)（年齡、γ-GGT、總膽固醇、血小板計(jì)數(shù)），這些模型在最佳閾值下的AUROC達(dá)0.78～0.88，可使約1/3的患者避免肝穿刺活檢，但評(píng)估纖維化分期尚有難度，也不能保證在其他閾值下同樣保持良好的敏感性、特異性[4]。血清學(xué)模型在HCV感染者中評(píng)估肝纖維化的研究相對(duì)成熟，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibrotest、Fibrometer模型是評(píng)估 HBV/HIV 感染患者肝纖維化最精確的非創(chuàng)傷性方法之一。

目前不斷涌現(xiàn)出新的血清學(xué)模型對(duì)評(píng)估纖維化分期有一定價(jià)值。 FIB-4（年齡、血小板計(jì)數(shù)、AST、ALT）聯(lián)合 APRI對(duì)診斷肝纖維化有意義，APRI<0.05～1和FIB-4<1.45時(shí)，AUROC分別為 0.7 和 0.74[6]。 GUCI模型（AST×PT-INR×100/血小板計(jì)數(shù)）的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于 APRI，GUCI<0.2，F(xiàn)3～F4期的 NPV為100%，GUCI>4.0，肝硬化的PPV為100%[7]。SHASTA指數(shù)（血清透明質(zhì)酸、AST、白蛋白）診斷HCV/HIV患者的 AUROC為 0.878，明顯高于 APRI（0.71），且 SHASTA>3 提示纖維化分期不低于 F2期（Ishak）[8]。 Ho等[9]的研究采用 α2-巨球蛋白、維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）、載脂蛋白A1三項(xiàng)指標(biāo)量化評(píng)分，結(jié)果顯示其能鑒別纖維化分期，其中α2-巨球蛋白的相關(guān)系數(shù)達(dá)0.98。Morrison等[10]認(rèn)為，對(duì)于血色沉著病患者，血清鐵蛋白濃度<1000μg/L，可不考慮肝硬化的診斷。Zhou等[11]的研究采用γ-GGT、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白構(gòu)建S指數(shù)，預(yù)測(cè)HBV患者顯著纖維化（F3～F4）、肝硬化的AUROC分別為0.812、0.890，S 指數(shù)<0.1，89.2%判斷無纖維化，S 指數(shù)>0.5 可考慮顯著纖維化或肝硬化（87.9%），S指數(shù)<0.3、S指數(shù)>1.5診斷肝硬化的NPV為96.9%，PPV 80.0%；說明S指數(shù)預(yù)測(cè)HBV患者的顯著纖維化、肝硬化有一定的精確性，可避免部分患者行肝活檢。Zeng等[12]的血清學(xué)診斷模型（α2-巨球蛋白、年齡、γ-GGT、透明質(zhì)酸）亦可判斷CHB患者有無顯著纖維化。

血清學(xué)檢查不僅能簡(jiǎn)單有效地區(qū)分單純性脂肪肝、NASH甚至脂肪性肝硬化，而且有助于臨床醫(yī)師對(duì)NASH的分級(jí)和療效進(jìn)行評(píng)估。目前評(píng)估HCV纖維化的血清學(xué)模型廣泛用于評(píng)估NAFLD的病情。Fibrometer模型對(duì)顯著纖維化的正確預(yù)測(cè)和分期達(dá)91%，可使90%閾值范圍的患者避免肝穿刺活檢[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)CK18 M30可明顯鑒別兒童NAFLD患者的單純性脂肪肝和NASH并評(píng)估NASH纖維化程度，其預(yù)測(cè)NASH的AUROC為0.85，臨界值為207 IU/L時(shí)，敏感性為84%，特異性88%，PPV 90%，NPV 80%。NAFLD患者的纖維化分期最終診斷更多依賴肝穿刺活檢，而非創(chuàng)傷性檢查的意義在于明確患者是否需行活檢。

三、影像學(xué)檢查

超聲彈性成像（TE）可全面了解整個(gè)肝臟實(shí)質(zhì)，彌補(bǔ)了肝穿刺活檢的局限性。TE通過測(cè)量肝僵硬度（LSM）來反映肝纖維化程度。以往對(duì)肝硬化分期多依靠簡(jiǎn)單的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)模型亦缺乏相關(guān)研究結(jié)果。有研究[15]采用TE評(píng)估顯著纖維化、肝硬化患者，LSM為12 kPa時(shí)，診斷肝硬化的AUROC為0.9±0.04，敏感性和特異性優(yōu)于其他非創(chuàng)傷性診斷方法。Castéra等[16]認(rèn)為TE是目前診斷早期肝硬化最準(zhǔn)確的非創(chuàng)傷性方法，但對(duì)食管胃底靜脈曲張的診斷仍無法取代內(nèi)鏡檢查。有研究[17]報(bào)道，LSM還可用于預(yù)測(cè)CHC患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，甚至預(yù)測(cè)死亡。因此，對(duì)高度懷疑纖維化可進(jìn)展至肝硬化的患者，接受TE檢查具有重要意義。此外，TE對(duì)NAFLD有診斷價(jià)值。TE可檢出NAFLD進(jìn)展期肝硬化，LSM≥7.9 kPa時(shí)，建議行肝穿刺活檢[18]。然而TE診斷纖維化受多種因素的影響，如性別、BMI、全身代謝性疾病等。目前約1/7的TE診斷結(jié)果與肝穿刺活檢結(jié)果不一致，肥胖、ALT>60 U/L、IQR/M≥0.17 是其獨(dú)立影響，存在 0、1、2、3 個(gè)影響因素導(dǎo)致診斷不一致的發(fā)生率分別為2%、7%、20%、55%，此時(shí)可采用其他血清學(xué)模型或適當(dāng)?shù)牟±砘顧z[19]。但Friedrich-Rust等[20]認(rèn)為TE與Fibrotest、增強(qiáng)肝臟纖維化（ELF）診斷模型相比并無優(yōu)勢(shì)，血清學(xué)模型評(píng)估肝纖維化的精確性更高。

隨著影像學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，磁共振彈性成像（MRE）的應(yīng)用前景值得期待。MRE利用松軟組織中高頻率剪切波的波速較堅(jiān)硬組織衰減更迅速的原理，使縱波傳播速度轉(zhuǎn)換成定量數(shù)值，從而評(píng)估受損組織的硬度。MRE可完整評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)的病變，且不受肥胖、腹水的影響。有研究[21]顯示，MRE對(duì)纖維化分期（F2～F4）的AUROC接近1，顯著優(yōu)于TE和APRI。Yin等[22]也證實(shí)，MRE能精確鑒別輕度與中-重度肝纖維化，在F2～F4各期的重疊性顯著少于F0～F2期。肝臟實(shí)質(zhì)的僵硬度本身并不等同于纖維化，其他原因如炎癥、脂肪變、血管充血、膽汁淤積、門靜脈高壓等亦可導(dǎo)致肝僵硬度增加，從而使MRE評(píng)估纖維化受到干擾[23]。此外，檢查費(fèi)用昂貴、設(shè)備要求高等限制性因素使MRE的普及程度不及TE。

聲頻輻射加壓脈沖影像技術(shù)（ARFI）亦是一種測(cè)定肝纖維化程度的影像學(xué)技術(shù)，其利用短持續(xù)聲波脈沖使局部組織產(chǎn)生位移，剪切波依靠位移傳播，最后利用超聲跟蹤記錄速度，反映實(shí)質(zhì)組織的硬度。初步研究[24]結(jié)果顯示ARFI評(píng)估肝纖維化的效果與TE相似，其優(yōu)勢(shì)在于測(cè)量值范圍更窄（0.5～4.4 m/s），用于臨床判斷價(jià)值更有意義。日本學(xué)者[25]認(rèn)為ARFI判斷重度肝纖維化有優(yōu)勢(shì)，對(duì)F2～F4期的AUROC為0.94。

四、聯(lián)合檢查

非創(chuàng)傷性診斷方法的聯(lián)合研究已成為近年熱點(diǎn)，其不僅可提高纖維化的診斷和精確分期，而且避免了患者行肝穿刺活檢。連續(xù)算術(shù)模型纖維化評(píng)估（SAFE）聯(lián)合APRI、Fibrotest，診斷≥F2期肝纖維化的準(zhǔn)確性90.1%，肝硬化92.5%，可大幅減少肝活檢，且SAFE可用于大規(guī)模篩查病毒攜帶者[26]，但有待對(duì)其他病因預(yù)測(cè)的進(jìn)一步證實(shí)。Castéra等[27]發(fā)現(xiàn)，TE聯(lián)合Fibrotest（TE-FT）和SAFE可使超過50%的顯著肝纖維化患者避免接受活檢，同時(shí)可診斷70%的肝硬化，且TE-FT的顯著纖維化診斷率較SAFE高出23%。Cobbold等[28]亦發(fā)現(xiàn)，ELF、TE單獨(dú)預(yù)測(cè)HCV患者肝硬化的準(zhǔn)確性分別為91%、90%，兩者分別聯(lián)合APRI可提高纖維化分期的準(zhǔn)確性，從而避免活檢，但三者聯(lián)合無助于提高診斷率，反而增加了檢查費(fèi)用。

五、總結(jié)

經(jīng)過近數(shù)十年的研究，血清學(xué)模型已足夠成為目前篩查肝纖維化的一線手段，且SAFE或TE聯(lián)合Fibrotest/APRI能更精確地評(píng)估纖維化分期，從而更大程度地避免病理活檢。此外，相關(guān)MRE臨床研究亦會(huì)在未來精確評(píng)估肝纖維化中占有重要作用?？傊?，非創(chuàng)傷性檢查的流程和觀念正逐漸趨于成熟，但仍有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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