膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)的配合體會(huì)

覃素嬌 韋梅英 張 雪

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，交通意外和運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷日益增多，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)的損傷也變?yōu)槎嘁?，治療不?dāng)將引起膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。因此，ACL重建越來越受到人們的重視，關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)可達(dá)到微創(chuàng)、無(wú)出血、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自2008年5月至2010年12月行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)共17例，取得滿意的效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，其中男性15例，女性

2例，年齡17～56歲，平均36.5歲。交通意外損傷6例，運(yùn)動(dòng)性損傷11例，所有患者經(jīng)臨床體檢和MRI檢查確診為前交叉韌帶全部或大部分?jǐn)嗔?，合并半月板損傷8例，合并其他部位骨折3例，合并后交叉韌帶損傷1例。

1.2 手術(shù)方法 在硬腰聯(lián)合麻醉下于大腿根部系上氣壓止血帶，手術(shù)主要按3個(gè)步驟完成:①關(guān)節(jié)鏡下探查前交叉韌帶損傷情況，鏡下清理病變組織，處理并發(fā)癥;②切取移植肌腱，或備同種異體肌腱或異體骨腱骨;③建立骨隧道，植入重建植件并固定。

1.3 結(jié)果 本組17例患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理準(zhǔn)備 本組患者多數(shù)為青壯年，下肢運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致緊張、恐懼及焦慮心理，擔(dān)心手術(shù)的成敗及術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房訪視病人，了解患者的一般情況、心理狀況和需求，針對(duì)不同患者的特點(diǎn)給予正確的疏導(dǎo)和解釋;向患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，以及手術(shù)成功的案例，取得患者的信任，增強(qiáng)患者的信心，消除焦慮、緊張、恐懼的情緒，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療。術(shù)前晚保證患者充足的睡眠，必要時(shí)給予安定或舒樂安定口服。

2.1.2 儀器及物品準(zhǔn)備 術(shù)前一天認(rèn)真檢查關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)、刨削動(dòng)力系統(tǒng)、加壓水泵、氣壓止血帶系統(tǒng)等性能是否完好，保持在備用狀態(tài)。骨科常規(guī)手術(shù)器械、重建專用器械及布類敷料用高溫高壓滅菌;關(guān)節(jié)鏡的一些精密的操作器械、光導(dǎo)系統(tǒng)、刨削頭等采用低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。準(zhǔn)備好多袋3L等滲沖洗液、防水圍裙、無(wú)菌塑料薄膜、愛惜邦2號(hào)縫線等。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 重建手術(shù)的無(wú)菌要求高，應(yīng)選擇在潔凈度高的層流手術(shù)間進(jìn)行，同時(shí)限制手術(shù)間的人員流動(dòng)，以減少感染的幾率。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度。患者進(jìn)入手術(shù)室、麻醉操作前、手術(shù)切皮前認(rèn)真做好患者的身份、手術(shù)方式及麻醉方式等各項(xiàng)查對(duì)工作，確保患者和手術(shù)部位的正確，避免差錯(cuò)的發(fā)生。②建立靜脈通道，抗生素應(yīng)于術(shù)前30min靜脈滴注，并在上止血帶前用完，以保證手術(shù)切口有效的血藥濃度，防止感染的發(fā)生［1］。協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉。③患者取平臥位，手術(shù)開始后取患膝自然垂放于床邊體位，升高手術(shù)床。患側(cè)大腿、電動(dòng)氣囊止血帶應(yīng)放置于股骨中上1/3盡量靠近大腿根部腹股溝處，此處不但止血效果好，而且不易損傷神經(jīng)［2］，設(shè)定好壓力在70 kPa，時(shí)間60～90min，并記錄。④將關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)、刨削動(dòng)力系統(tǒng)擺放在手術(shù)者對(duì)面，并調(diào)整好角度，儀器的腳踏開關(guān)放于主刀腳前方，以便于手術(shù)醫(yī)生觀看和操作。消毒鋪巾后，與器械護(hù)士連接好各儀器的導(dǎo)線和管道，做好測(cè)試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。連接3 L等滲沖洗液，懸掛高度距離關(guān)節(jié)面60～80cm［3］。⑤與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)精密器械及重建器械。⑥術(shù)中密切觀察患者生命體征，及時(shí)補(bǔ)充血容量。經(jīng)常詢問患者有無(wú)不適，對(duì)于術(shù)中電鉆、刨削機(jī)等發(fā)出的響聲要向患者做好解釋工作，減少不良刺激對(duì)其造成的恐懼。⑦手術(shù)結(jié)束，與麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士做好交接班工作。

2.2.2 器械護(hù)士配合 ①器械護(hù)士準(zhǔn)備兩個(gè)無(wú)菌手術(shù)器械臺(tái)，一個(gè)擺放手術(shù)器械，手要整齊有序，普通器械和特殊器械分開放置;一個(gè)用于修整肌腱植件，修整肌腱植件的器械臺(tái)臺(tái)面用無(wú)菌的塑料薄膜鋪設(shè)，防止修整肌腱時(shí)液體浸濕器械臺(tái)而造成污染。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，術(shù)野周圍用無(wú)菌的塑料薄膜鋪設(shè)并用手術(shù)貼膜貼緊固定，防止術(shù)中使用沖洗液浸透術(shù)野而增加感染幾率。患側(cè)肢體在關(guān)節(jié)處用“Y”型腦科手術(shù)貼膜貼緊，以收集術(shù)中沖洗液至臺(tái)下水桶中，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿防水圍裙。理順?biāo)泄饫|線，與巡回護(hù)士連接好各儀器的導(dǎo)線和管道，并妥善固定，防止受壓、打折和彎曲。②配合手術(shù)醫(yī)生驅(qū)血，建立關(guān)節(jié)鏡通道，鏡下檢查確診為前交叉韌帶斷裂后，清理斷裂韌帶，髁間窩成型。進(jìn)行修整損傷組織時(shí)，及時(shí)傳遞刨切及不同的操作器械清理關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)備好電刀止血，以保證術(shù)野清晰。③配合醫(yī)生做另一切口取移植肌腱。移植肌腱取好后，準(zhǔn)備愛惜邦2號(hào)縫線給助手修整和編織韌帶植件，并用濕的鹽水紗布覆蓋保管好待用;如是異體植腱則準(zhǔn)備32萬(wàn)U慶大霉素生理鹽水浸泡韌帶植件備用。④準(zhǔn)備好電鉆、導(dǎo)針、骨隧道定位器等物品，配合醫(yī)生建立骨隧道，通過骨隧道植入韌帶植件，用擠壓螺絲釘固定韌帶植件。⑤關(guān)節(jié)鏡下再次探查韌帶植件的固定情況，前抽屜實(shí)驗(yàn)檢查重建韌帶的張力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，效果滿意后沖洗關(guān)節(jié)腔，拔去各個(gè)管道，縫合切口，并用彈力繃帶包扎好后放松止血帶。

3 體 會(huì)

3.1 關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建手術(shù)的無(wú)菌要求非常嚴(yán)格，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格做好預(yù)防感染的控制，手術(shù)器械滅菌要徹底，應(yīng)嚴(yán)格按照內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行滅菌處理。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范;為防止術(shù)中沖洗液浸濕術(shù)野應(yīng)采用腦科手術(shù)貼膜、防水塑料薄膜、防水圍裙等加強(qiáng)防范;嚴(yán)格控制手術(shù)間的人員流動(dòng)，保持手術(shù)間空氣的潔凈度，減少感染幾率。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建手術(shù)是一項(xiàng)?？萍夹g(shù)性很強(qiáng)的操作，不僅要求醫(yī)生有過高的技術(shù)，而且對(duì)醫(yī)護(hù)之間的配合要求也高。

3.2.1 巡回護(hù)士必須掌握各種儀器的性能、使用方法和注意事項(xiàng)，同時(shí)應(yīng)掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法。術(shù)中時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)物品;隨時(shí)觀察止血帶使用情況，若使用超過1h，放氣時(shí)應(yīng)緩慢，防止回心血液急劇減少引起休克。因連續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，患者常感覺比較冷，手術(shù)過程中注意做好保暖工作，減少冷刺激。灌洗液要保持適宜的懸掛高度60～80cm，過低則不能有效擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔［3］，沖洗壓力不宜過高，若關(guān)節(jié)內(nèi)壓力太高，液體可浸入小腿，引起筋膜間隔綜合征［4］。同時(shí)，保持灌注通暢，防止氣泡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，確保關(guān)節(jié)鏡視野清晰，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2.2 洗手護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分熟練掌握各種手術(shù)器械的使用方法及手術(shù)步驟，術(shù)中合理擺放手術(shù)器械，輕放輕拿，同時(shí)保護(hù)好各種光纜及攝像器具，密切關(guān)注手術(shù)醫(yī)生的操作，做到及時(shí)、主動(dòng)、準(zhǔn)確的傳遞器械，使術(shù)者操作得心應(yīng)手，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的痛苦。

3.3 手術(shù)儀器、設(shè)備、器械的完好是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。關(guān)節(jié)鏡器械屬貴重、精密器械，應(yīng)設(shè)置有骨科關(guān)節(jié)鏡?？谱o(hù)士的管理和培養(yǎng)。?？谱o(hù)士需熟練掌握儀器、設(shè)備、器械的管理制度和各項(xiàng)操作規(guī)程，掌握正確的使用方法和保養(yǎng)技巧，做好器械的清洗培訓(xùn)工作。設(shè)備盡量相對(duì)固定在特定手術(shù)間，避免經(jīng)常搬動(dòng)，儀器設(shè)專人保管，保持器械、設(shè)備的功能完好性，以保障手術(shù)能順利進(jìn)行。

［1］曾小琴，劉婉玲，譚淑芳，等.152例關(guān)節(jié)鏡下膝交叉韌帶重建手術(shù)的配合體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(7):122－124.

［2］茅偉青，陶 紅.手術(shù)中自動(dòng)氣壓止血帶應(yīng)用失敗的原因［J］.中華現(xiàn)代外科雜志，2005，2(3):321.

［3］劉曉群.關(guān)節(jié)鏡下等離子刀治療半月板損傷的手術(shù)配合［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(2):190－191.

［4］顏獻(xiàn)群.膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的手術(shù)配合［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(1):94.