腹腔鏡診治腹部閉合傷35例臨床體會(huì)

李 升 李衛(wèi)東

(廣西博白縣人民醫(yī)院，博白縣 537600)

腹部閉合性傷為鈍性暴力所致，受損器官、范圍、程度不一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期診治可減少并發(fā)癥，明顯改善預(yù)后。隨著各種影像學(xué)檢查不斷發(fā)展，腹部閉合傷診斷準(zhǔn)確率逐步提高，但仍有20%病例須在手術(shù)中才明確診斷。腹腔鏡在腹部閉合性傷的診治中具有準(zhǔn)確性高、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等的特點(diǎn)。我院于2005年5月至2011年4月用腹腔鏡對(duì)35例腹部閉合傷患者進(jìn)行了診治，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例患者中，男27例，女8例，年齡22～63歲。致傷原因:車(chē)禍撞擊傷23例，高處墜落傷3例，鈍器擊傷6例，擠壓傷3例。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹等，其中27例出現(xiàn)腹膜刺激征。所有患者生命征基本正常。術(shù)前B超檢查26例，CT35例，腹穿35例，24例提示腹腔積液。做1cm切口，制造氣腹，腹內(nèi)壓12～14mmHg，置入腹腔鏡進(jìn)行探查。并據(jù)初步探查情況再作2～3個(gè)操作孔，吸盡積血或積液，仔細(xì)探查，根據(jù)探查結(jié)果作相應(yīng)處理。

2 結(jié) 果

本組35例中肝挫傷9例，脾挫傷7例，十二指腸穿孔1例，小腸破裂6例，結(jié)腸挫裂傷4例，腸系膜挫裂傷3例，大網(wǎng)膜挫傷5例，腹膜后血腫4例，腹壁挫傷7例，胰腺損傷包膜下血腫形成l例，陰性結(jié)果3例。其中單一病灶者17例，二處病灶者4例，三處病灶者3例。3例肝挫傷和2例脾挫裂傷嚴(yán)重，止血困難，分別中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行肝修補(bǔ)和脾切除術(shù)。2例小腸多處破裂，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行腸切除術(shù)。其余均在腹腔鏡下完成治療。肝、脾挫傷有活動(dòng)出血處通過(guò)電凝、明膠海綿壓迫止血，或用可吸收聚羥基乳酸網(wǎng)包裹脾臟［1］。若局部血凝塊形成而無(wú)明顯出血，僅予沖洗而不做特別處理。小腸破裂在腹腔鏡下作縫合修補(bǔ)。腹腔放置引流管25例。平均手術(shù)時(shí)間40min。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者1例出現(xiàn)傷口脂肪液化住院20d。腹腔鏡治療的患者有1例術(shù)后3d出現(xiàn)十二指腸瘺，予開(kāi)腹手術(shù)，行十二指腸穿孔修補(bǔ)+空腸造瘺，術(shù)后26d出院，余無(wú)并發(fā)癥。

3 討 論

隨著交通、工業(yè)的發(fā)展，腹部閉合性損傷發(fā)生率提高，早期診斷、早期治療是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上常遇到常規(guī)檢查難以確定診斷時(shí)，若等待觀察至出現(xiàn)明顯癥狀、體征時(shí)，再予以手術(shù)治療，往往延誤了最佳時(shí)機(jī)。若探查過(guò)于積極，陰性探查高達(dá)5%～10%。另外，即使腹閉傷的患者已有臟器損傷的依據(jù)，其中部分剖腹探查術(shù)也是非治療性的［2］。據(jù)報(bào)道，約有20%的受傷患者做了不必要的剖腹探查術(shù)［3］。腹腔鏡具有腹內(nèi)視野開(kāi)闊、清晰，有廣角度和多角度的靈活性，能直接觀察到臟器損傷的部位和程度，確診率高，避免影像學(xué)檢查的局限性和體檢的個(gè)人差異導(dǎo)致的誤診。腹腔鏡應(yīng)用于腹部閉合性傷的探查可使部分患者免于不必要的開(kāi)腹，幫助術(shù)者制定最佳的治療方案。本組35例患者中，34例均得到明確診斷，28例免于開(kāi)腹。

腹腔鏡技術(shù)集診斷和治療于一體，對(duì)腹閉傷進(jìn)行檢查的同時(shí)可進(jìn)行治療。本組病例中，有25例經(jīng)腹腔鏡下處理，術(shù)后放置引流并嚴(yán)密觀察，均順利治愈，避免了不必要的開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于有手術(shù)指征的腹閉傷患者須進(jìn)行剖腹探查時(shí)，腹腔鏡探查可提示腹部損傷的部位和程度，避免了常出血影響術(shù)野或出血難于控制，或合并多處損傷并出血，采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。并依據(jù)腹腔鏡探查情況而選擇了最佳的手術(shù)切口位置，利于術(shù)中暴露和操作。因此，在腹閉傷患者治療中，腹腔鏡對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者同樣具有減少創(chuàng)傷、減輕痛苦、縮短恢復(fù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡探查時(shí)注意事項(xiàng):可先探查術(shù)前檢查提示可能損傷的部位，或有積血塊、腸內(nèi)容物堆集處或大網(wǎng)膜包裹處，如有發(fā)現(xiàn)病灶而無(wú)活動(dòng)性出血，不需要馬上處理，必須按一定的方向、順序、角度逐一探查。對(duì)腹腔所有臟器，防止遺漏或延誤其他出血病灶的處理，不要滿(mǎn)足于單一病灶的發(fā)現(xiàn)，要警惕合并傷的發(fā)生。本組病例即有7例出現(xiàn)2處或2處以上損傷。重視間位器官、腹膜后器官的損傷?？纱蜷_(kāi)結(jié)腸外側(cè)溝，將結(jié)腸向內(nèi)翻起檢查結(jié)腸，或打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胰腺。如發(fā)現(xiàn)腹膜后有血腫氣體、黃染時(shí)，提示胰十二指腸的損傷，必要時(shí)予開(kāi)腹打開(kāi)柯氏切口探查。本組中1例出現(xiàn)十二指腸升段后壁挫傷穿孔，腹腔鏡探查時(shí)滿(mǎn)足于血腫的診斷，沒(méi)有放管引流，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎、嘔吐血性物時(shí)才考慮有腸道損傷而予開(kāi)腹，術(shù)中證實(shí)為十二指腸升段后壁穿孔。十二指腸后壁穿孔時(shí)因炎癥水腫、出血有可能不易發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可經(jīng)胃管注入氣體或美蘭協(xié)助診治。對(duì)肝脾胰損傷者術(shù)后須予留置腹腔引流管，尤帶多側(cè)孔的Vacuseal，利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，效果良好。但要嚴(yán)密觀察，必要時(shí)行B超，CT檢查，以防止引流管堵塞導(dǎo)致的假象而延誤治療。病情有變化時(shí)，及時(shí)分析，有手術(shù)指征時(shí)，果斷開(kāi)腹檢查，防止造成嚴(yán)重后果。腹膜后血腫呈擴(kuò)展膨脹型，巨大有高張力，有搏動(dòng)或震顫，應(yīng)切開(kāi)探查并需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［4］。手術(shù)過(guò)程中如病人病情惡化，有大出血難以控制或影響操作時(shí)，須果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)于探查發(fā)現(xiàn)的病灶，根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和條件及病情危重程度，決定是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，確保手術(shù)效果，有效防止手術(shù)并發(fā)癥。

［1］陶世明，梁偉東，王彥峰.可吸收聚羥基乳酸網(wǎng)包裹脾臟治療外傷性脾破裂17例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(8):496－497.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:952.

［3］曹月敏.腹腔鏡外科學(xué)［M］.石家莊:河北科技出版社，1999:241－242.

［4］鐘元康，李文明，鄭衛(wèi)東，等.腹部閉合性損傷78例的診治體會(huì)［J］.腹部外科，2002，15(2):99－100.