關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及預(yù)防的研究進(jìn)展

莫景木

(廣西壯族自治區(qū)骨傷醫(yī)院，南寧市 530012)

下肢深靜脈血栓形成(deep vouns thrombosis，DVT)是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)的結(jié)果，可導(dǎo)致靜脈回流障礙，進(jìn)而引起下肢靜脈型壞疽、肺栓塞甚至死亡。這個(gè)潛在的致殘或致命性的疾病已被公認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥［1，2］，常發(fā)生在高齡患者術(shù)后及康復(fù)的過(guò)程中。關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國(guó)開(kāi)展迅速，年手術(shù)量逐年增長(zhǎng)，手術(shù)可造成血管壁內(nèi)皮損傷、靜脈血流停滯、血液高凝狀態(tài)，這些與靜脈血栓形成有密切關(guān)系的因素在圍手術(shù)期均可能存在，如不采取任何有效的預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率。據(jù)第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)報(bào)道，骨科全髖關(guān)節(jié)置換中DVT總發(fā)生率約為42% ～57%，近端DVT發(fā)生率為18% ～36%，致命性肺血栓栓塞癥發(fā)生率為0.1% ～2.0%;在全膝關(guān)節(jié)置換中DVT總發(fā)生率約為41% ～85%，近端DV T發(fā)生率為5% ～22%，致命性肺血栓栓塞癥發(fā)生率為0.1% ～1.7%。由于絕大多數(shù)深靜脈血栓形成尤其是微血栓形成臨床上無(wú)明顯癥狀，難以被臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有及早加以防治。因此，對(duì)高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)因素加以識(shí)別并提供可靠的預(yù)防性治療，減少術(shù)后深靜脈血栓形成造成的嚴(yán)重危害，已成為全球醫(yī)務(wù)界的共識(shí)。國(guó)內(nèi)外近年來(lái)對(duì)下肢深靜脈血栓形成及預(yù)防方面陸續(xù)有報(bào)道，現(xiàn)將關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及預(yù)防研究進(jìn)展綜述如下。

1 DVT形成的原因

Virchow提出三聯(lián)征［3］，為血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致了凝血通路的紊亂而造成了DVT的形成。

1.1 靜脈血流淤滯 髖、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病損，需行人工關(guān)節(jié)置換的患者多屬老年人，術(shù)前多因患髖膝疾病已明顯減少下肢活動(dòng)甚至長(zhǎng)期臥床，加之由于心肺及靜脈瓣膜功能減退或器質(zhì)性疾病，使胸腔負(fù)壓減少，心輸出量減少，以上因素均使下肢血流處于相對(duì)回流減慢處于緩滯狀態(tài);加上患者在受傷及接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，還會(huì)因制動(dòng)、麻醉等醫(yī)源性因素，使肢體處于被動(dòng)體位，使血流減速，還有因關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)中需要把肢體過(guò)度旋轉(zhuǎn)，使用止血帶，使其局部血液滯流。以上諸多因素均使血液中細(xì)胞滯留于血管壁，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成［4］。

1.2 血液高凝狀態(tài) 血液組成成分改變以及血液處于高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的重要因素。引起血液成分改變使血液凝固性增高因素很多，對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換患者來(lái)說(shuō)，一方面與手術(shù)有關(guān)，手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高，黏附性增強(qiáng);手術(shù)造成的失血、脫水導(dǎo)致血液濃縮，血細(xì)胞相對(duì)增多;另一方面與患者自身因素及合并的疾病狀態(tài)有關(guān)，如高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)而誘發(fā)DVT［5～7］。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷 正常血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝兩方面的作用。血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，內(nèi)膜的損傷可以釋放凝血因子Ⅲ及其他組織因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白并和其他以紅細(xì)胞為主的各種血細(xì)胞共同形成凝血塊，導(dǎo)致血栓形成。所以當(dāng)血管壁內(nèi)膜損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞的功能由抗凝變成促凝。在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中除引起鄰近血管的直接損傷外，血管的間接損傷常起主要作用，其主要由術(shù)中粗暴搬腿、牽拉、骨水泥的熱效應(yīng)、繼發(fā)感染及血腫壓迫等引起。

2 DVT形成的診斷

2.1 癥狀和體征 臨床上約50% ～80%的DVT可無(wú)臨床表現(xiàn)，血栓形成后，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流受阻，使小靜脈淤血缺氧，滲透性增加，壓力升高。表現(xiàn)為低熱、患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛、活動(dòng)后加重，下肢淺表靜脈曲張，心率加快;血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色、皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，影響生活及工作，甚至導(dǎo)致下肢靜脈壞疽、肺栓塞致死。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征(直腿伸踝試驗(yàn))和Neuhofs征(壓迫腓腸肌試驗(yàn))陽(yáng)性。

2.2 輔助檢查 目前主要的檢查的方法有:①靜脈造影檢查這一直被認(rèn)為是診斷 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8，9］，上行性靜脈造影是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后高危人群中檢查無(wú)癥狀和非閉塞性靜脈血栓的最可靠和敏感的方法，但有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和造影劑引起的血栓以及穿刺部位的不適;②螺旋CT靜脈造影(CTV)屬非創(chuàng)傷性檢查，是近年出現(xiàn)的新的DVT檢查方法，CTV能夠明確病變性質(zhì)、范圍和程度，其操作方便，病人無(wú)痛苦，分辨率高;③彩色多普勒超聲檢查:是無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，其操作方便，病人無(wú)痛苦，通過(guò)觀察靜脈管腔、血流圖像以及血流方向進(jìn)行分析診斷，對(duì)下肢靜脈血栓有高敏感性和特異性［10，11］，而且安全、簡(jiǎn)便、快速，無(wú)禁忌證和副作用，可以反復(fù)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段，是目前最理想的診斷DVT的方法;④放射性核素血管掃描(RDV)檢查:利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯像，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。

3 DVT的預(yù)防性治療

早期重視預(yù)防是防止下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的關(guān)鍵，目前的預(yù)防方法通常包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械及藥物預(yù)防。

3.1 基本預(yù)防措施 術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，使下肢高于心臟水平面;加強(qiáng)膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，減輕血液淤滯;逐日延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間及增加活動(dòng)幅度。沈慧勇等［12］觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期主動(dòng)規(guī)律的鍛煉可有效地預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者于術(shù)后早期(2～5 h)開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)規(guī)律鍛煉，行跖趾關(guān)節(jié)伸屈，術(shù)后1～2 d雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～7 d股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后8～14 d在以上的基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)量，對(duì)患者不使用任何抗凝藥，術(shù)后12 d經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)81例(92髖)行全髖關(guān)節(jié)置換患者，僅有4例發(fā)生DVT，發(fā)生率為4.94%。

3.2 機(jī)械預(yù)防治療 目前比較流行的足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪等機(jī)械預(yù)防，以及下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器(CPM)促進(jìn)下肢血液循環(huán)，均能降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。其中利用間斷充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)預(yù)防 DVT 的發(fā)生較為理想［13］，充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度175% ～366%，臨床應(yīng)用最為普遍，利用其對(duì)肢體產(chǎn)生周期性壓力來(lái)達(dá)到改善靜脈回流、預(yù)防DVT形成是目前用來(lái)防止DVT發(fā)生的主要方法之一。用充氣加壓泵周期性加壓設(shè)備可顯著提高靜脈血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滯;預(yù)防凝血因子聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。高鳳等［13］將512例需要臥床時(shí)間超過(guò)1周以上的患者分為觀察組與對(duì)照組，每組256例，觀察組應(yīng)用氣壓治療儀，每天1次，治療時(shí)間每次20分鐘，每15天為一個(gè)療程，對(duì)照組囑家屬手工按摩病人雙下肢及活動(dòng)足關(guān)節(jié)等常規(guī)護(hù)理方法，結(jié)果兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。環(huán)抱捏擠按摩法按摩擠壓患側(cè)下肢，模擬下肢肌肉泵促進(jìn)靜脈血液回心的原理，每隔 2～3 h按摩 1次，每次按摩10～30 min，持續(xù)時(shí)間約半月左右。陰彥林等［14］臨床共實(shí)施操作30例，無(wú)1例發(fā)生DVT，該方法具有操作簡(jiǎn)單、易學(xué)有效、成本較低、隨時(shí)可展開(kāi)治療等優(yōu)點(diǎn)，建議所有患者術(shù)后回病房即開(kāi)始由護(hù)理人員行患側(cè)下肢的環(huán)抱捏擠按摩。

3.3 藥物預(yù)防治療 骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率很高，但沒(méi)有得到足夠的重視，很多醫(yī)生對(duì)術(shù)前預(yù)防性用藥認(rèn)識(shí)不足，總認(rèn)為抗栓藥會(huì)增加術(shù)中術(shù)后出血，增加病人的費(fèi)用，卻沒(méi)有考慮大手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓所帶來(lái)的高額費(fèi)用，而且可能造成嚴(yán)重的后果。

3.3.1 骨科大手術(shù)后DVT的藥物預(yù)防 目前藥物預(yù)防通常有下列三種方法［15］(選其中之一)，①低分子肝素:低分子肝素能促進(jìn)t-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用;能與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，可顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生率，術(shù)前12 h或術(shù)后12～24 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h)開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6 h開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，李寶鋒等［16］、陳東峰等［17］報(bào)告表明應(yīng)用低分子肝素能明顯減少骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率。②維生素K拮抗劑:術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑，目前臨床最常用的產(chǎn)品是華法林，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)在2.0 ～2.5，勿超過(guò)3.0。上述任選一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7～10 d。③戊聚糖鈉:戊聚糖鈉是第一個(gè)純化學(xué)合成的抗栓藥物，是第一個(gè)Ⅹa因子選擇性抑制藥物，該藥國(guó)內(nèi)尚未上市，用法是2.5 mg，術(shù)后6～8 h開(kāi)始應(yīng)用，最主要的副作用是嚴(yán)重出血。決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，須根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。除上述三種常用藥外，現(xiàn)有新藥利伐沙班，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子;而肝素則需要有抗凝血酶Ⅲ才能發(fā)揮作用，且對(duì)凝血酶原復(fù)合物中的Ⅹa因子無(wú)效。研究表明利伐沙班與依諾肝素相比，在全髖和全膝關(guān)節(jié)置換后，利伐沙班是較經(jīng)濟(jì)且更加有效。作為Ⅹa因子直接抑制劑，小分子口服藥物利伐沙班具有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)改變，目前正在臨床試驗(yàn)階段，試驗(yàn)結(jié)果顯示，利伐沙班的主要療效發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)治療相似，其危險(xiǎn)并不增加。利伐沙班治療劑量為每日1次10 mg，有望能夠取代傳統(tǒng)抗凝藥物。因抗凝藥物有出血、頻繁監(jiān)測(cè)等原因致使臨床使用受限，利伐沙班與常用藥物及食物間的相互作用很小，無(wú)需調(diào)整劑量和監(jiān)測(cè)凝血功能，可在任何年齡、性別、體重的患者中以固定劑量使用，對(duì)預(yù)防髖膝人工關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的發(fā)生有很好的發(fā)展前景［18，19］。

3.3.2 中藥預(yù)防 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示多種中藥對(duì)預(yù)防人工關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的形成有良好的效果且安全性好，其中徐生根等［20］用中藥加減復(fù)方對(duì)17例骨科大手術(shù)患者進(jìn)行藥物預(yù)防干預(yù)，并與不用藥預(yù)防組對(duì)照;梅漢堯等［21］在60例全髖置換術(shù)前3 d至術(shù)后10 d每天靜脈滴注丹參注射液20 mL，用藥期間每周監(jiān)測(cè)2次血常規(guī)、凝血功能等，并與不用藥預(yù)防組對(duì)照;饒耀劍等［22］為了觀察黃芪注射液對(duì)全髖置換術(shù)血液流變學(xué)指標(biāo)影響及對(duì)下肢靜脈血栓的預(yù)防作用，將96例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，治療組用黃芪注射液，對(duì)照組采用同等劑量生理鹽水，對(duì)其療效進(jìn)行了臨床對(duì)照觀察，均發(fā)現(xiàn)兩組血栓形成情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)?，F(xiàn)代藥理研究證明［23，24］，當(dāng)歸有較強(qiáng)的抗凝血和抗血栓作用，當(dāng)歸多糖及其硫酸酯可顯著延長(zhǎng)凝血時(shí)間，縮短出血時(shí)間，顯著延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間，其抗凝血作用主要是影響內(nèi)源性凝血系統(tǒng);川芎能減低血小板表面活性，抑制血小板的聚集，可預(yù)防血栓形成;桃仁和紅花均能抑制血小板聚集和增加纖溶，有抗凝和較弱的溶血作用，對(duì)血流阻滯血行障礙有改善作用。

3.4 聯(lián)合預(yù)防措施 低分子肝素能顯著降低DVT的發(fā)生率，但卻增加出血的危險(xiǎn)，機(jī)械措施預(yù)防DVT可獲得與應(yīng)用低分子肝素同樣的療效但并發(fā)癥卻較少。因此，藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防的聯(lián)合使用為國(guó)內(nèi)外推薦使用。陳東峰等［17］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用低分子肝素且在麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預(yù)防效果并不比術(shù)后使用低分子肝素且麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預(yù)防效果好，并且前者增加了患者圍手術(shù)期出血量。安欣［25］采用低分子肝素鈉+足底和小腿靜脈泵，并行早期活動(dòng)和功能鍛煉等綜合措施預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，24例中僅1例術(shù)后發(fā)生血栓，認(rèn)為術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生，提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵。

4 展望

隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)提高，手術(shù)時(shí)間縮短，以及臨床醫(yī)師的重視，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率已有所降低。從眾多的文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，DVT作為常見(jiàn)病、多發(fā)病已經(jīng)引起人們的高度重視。如何早期進(jìn)行DVT普及性的預(yù)防性治療，在源頭上防止DVT的發(fā)生或者極度地減少DVT的發(fā)生，已成為一個(gè)重要的問(wèn)題。隨著細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，外科技術(shù)的提高及相關(guān)學(xué)科的崛起，能夠進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和掌握骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、診斷、預(yù)防及合理應(yīng)用藥物治療，為臨床治療提供指導(dǎo)，并尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將是今后研究的方向。

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