經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人輸尿管囊腫12例報(bào)告

甘偉勝 孫杰明 黃映善 陳 儉

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，南寧市 530012)

輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，臨床上比較少見(jiàn)，女性多于男性。我院自1997年12月至2010年6月對(duì)12例成人輸尿管囊腫采用經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男3例，女9例。年齡22～59歲，平均38.5歲。病程1～5年，平均18個(gè)月。均為單一輸尿管囊腫。囊腫位于左側(cè)9例，右側(cè)4例?；紓?cè)腎積水9例，其中輕度5例，中度3例，重度1例。主要臨床癥狀為反復(fù)尿路感染8例，患側(cè)腰部脹痛伴肉眼血尿3例，下腹不適1例。12例均行B超、靜脈腎盂造影(IVU)和膀胱鏡檢查。囊腫直徑為1.2～5.4 cm，平均2.5 cm。單純囊腫9例，合并囊內(nèi)結(jié)石3例，其中2例為單個(gè)囊內(nèi)結(jié)石，1例為囊內(nèi)及腎多發(fā)性結(jié)石同時(shí)重度積水。1例因輸尿管囊腫較大行CT檢查以加強(qiáng)診斷。術(shù)前全部診斷明確。

1.2 方法 全部12例患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。采用美國(guó)順康牌汽化電切鏡，電切功率120～140 W，電凝功率70 W，用4%甘露醇液為膀胱沖洗液，經(jīng)尿道置入電切鏡，讓膀胱充盈保持在150～200 mL，在半充盈狀態(tài)下行電切。當(dāng)輸尿管蠕動(dòng)囊腫膨大最隆起時(shí)，用電切環(huán)在囊腫頂部橫行切開(kāi)囊壁，暴露囊腔，切除下部囊壁，至囊腫壁基底部，在保證輸尿管排尿順暢下保留輸尿管囊腫上部囊壁，做一舌狀瓣膜抗反流，使囊腫呈倒置口袋狀。合并有囊內(nèi)結(jié)石的，較小的結(jié)石可直接沖出，較大結(jié)石可撥入膀胱，用大力碎石鉗或氣壓彈道碎石方法處理結(jié)石。用Ellik將碎結(jié)石及切除的囊壁沖吸出。切緣充分止血，留置F20三腔氣囊尿管。切除的囊壁常規(guī)送病理檢查。術(shù)后持續(xù)生理鹽水膀胱點(diǎn)滴沖洗，常規(guī)給予抗炎、止血治療。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均一次成功，手術(shù)時(shí)間15～58 min，平均25 min，術(shù)中出血2～20 mL，平均10 mL。術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后尿管留置2～5 d，平均3 d。病理報(bào)告為輸尿管囊腫合并慢性炎性改變。隨訪1～24個(gè)月，平均8個(gè)月。癥狀均消失，經(jīng)B超或IVU復(fù)查未見(jiàn)輸尿管口囊腫復(fù)發(fā)，無(wú)輸尿管狹窄或膀胱輸尿管反流。原有腎積水消失或減輕。

3 討論

輸尿管囊腫也稱輸尿管膨出，是指膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管末端的囊性擴(kuò)張，囊腫的內(nèi)層為輸尿管黏膜，外層為膀胱黏膜，中層為少量平滑肌和纖維組織，囊上有小的輸尿管開(kāi)口。單一輸尿管囊腫的膀胱內(nèi)膨出更多見(jiàn)于成年人，輸尿管囊腫早期無(wú)癥狀，待有癥狀出現(xiàn)時(shí)往往已有并發(fā)癥。由于膨出的輸尿管口狹窄，出現(xiàn)最多的是尿路感染［1］，常伴有腹痛、下腹墜脹等癥狀，由于尿路梗阻，易形成結(jié)石或腎積水。

輸尿管囊腫的診斷主要依靠B超、IVU、膀胱鏡檢查。輸尿管囊腫B超圖像顯示為:在膀胱內(nèi)三角區(qū)出現(xiàn)圓形或橢圓形的液性暗區(qū)，囊壁為纖維回聲，可觀察到膨大與縮小節(jié)律性改變。但＞4 cm的囊腫此種變化不明顯，可聯(lián)合其他檢查方法明確診斷。如合并有囊內(nèi)結(jié)石者，可在囊內(nèi)探及強(qiáng)回聲且有聲影。由于B超對(duì)輸尿管囊腫的多種并發(fā)癥均可作出診斷，且費(fèi)用低，無(wú)痛苦，簡(jiǎn)單易行，可列為本病首選的檢查方法［2］。IVU是最主要的診斷手段之一，單一輸尿管的膀胱內(nèi)輸尿管囊腫，如該側(cè)腎功能良好，則典型的表現(xiàn)為膀胱區(qū)遠(yuǎn)端輸尿管如蛇頭狀改變，膨出的囊壁呈一圈透光影。該檢查還可了解腎、輸尿管是否有畸形以及積水情況。膀胱鏡檢查可見(jiàn)輸尿管末端囊性隆起，表面光滑，血管清晰，多數(shù)可找到窄小的輸尿管口，囊腫有節(jié)律的膨大或縮小。膀胱鏡檢除了可以明確診斷，還可確定囊腫位置及大小，是鑒別膀胱內(nèi)其他疾病的重要手段［3］。

輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻、保護(hù)腎功能、處理并發(fā)癥、防止反流。手術(shù)治療輸尿管囊腫是最有效的方法，既往手術(shù)治療主要以恥骨上經(jīng)膀胱囊腫切除，輸尿管抗反流成形術(shù)為主。開(kāi)放手術(shù)效果確切，但對(duì)患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)日趨減少。已有部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)UR應(yīng)成為治療輸尿管囊腫的首選［4］，該手術(shù)常見(jiàn)的有三種術(shù)式:輸尿管囊腫切除術(shù)、囊腫切開(kāi)術(shù)和囊腫部分切除術(shù)。經(jīng)尿道輸尿管囊腫切除輸尿管術(shù)因術(shù)后不可避免發(fā)生輸尿管反流，現(xiàn)已不采用;經(jīng)尿道輸尿管囊腫切開(kāi)術(shù)，因切口過(guò)小、位置過(guò)高，可造成引流不暢，而切口過(guò)大、位置不佳，則可造成輸尿管反流，不易掌握;經(jīng)尿道輸尿管部分切除術(shù)，采用切除囊腫下1/3～1/2囊壁，使囊壁呈倒口袋狀，保證尿液引流通暢，膀胱充盈后，殘留囊壁可緊貼輸尿管開(kāi)口，有效地防止輸尿管反流。

在治療成人輸尿管囊腫時(shí)，采用TUR治療較開(kāi)放手術(shù)簡(jiǎn)單。本組12例均為單一輸尿管囊腫。手術(shù)中我們的體會(huì)是:①手術(shù)者必須經(jīng)過(guò)腔鏡訓(xùn)練，能熟練使用電切鏡。②電切時(shí)膀胱容量保持在150～200 mL，低張力下切除囊腫基底部時(shí)可避免損傷膀胱。③在切除囊腫時(shí)，因?yàn)槲覀儾](méi)有能看到囊內(nèi)的情況，要求當(dāng)囊腫膨起到最大時(shí)用電切環(huán)在囊腫頂部切開(kāi)，這樣相對(duì)安全，否則易損傷膀胱。④當(dāng)切開(kāi)囊腫頂壁后，電切囊壁時(shí)最好能將電切環(huán)伸入囊內(nèi)，勾起囊壁切除，因?yàn)槟覂?nèi)尿液排空，囊腫會(huì)塌癟，直接切除可能會(huì)損傷膀胱。⑤切除部分囊壁，保留部分上方囊壁作一舌狀瓣膜抗反流，但必須保證排尿順暢。⑥在切除近輸尿管開(kāi)口囊壁時(shí)，盡量使用電切，不用電凝，以免可能引起術(shù)后輸尿管口狹窄。

經(jīng)尿道電切術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意，不失為治療成人輸尿管囊腫首選的手術(shù)方式。

［1］吳階平，主編.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:732－733.

［2］張家偉.經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人輸尿管囊腫(附19例報(bào)告)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):306 －307.

［3］范海濤，王偉華，張慕淳，等.經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光治療成人輸尿管囊腫(附15例報(bào)告)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):437－438.

［4］馬忠堂.經(jīng)尿道電切術(shù)治療輸尿管囊腫32例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(9):92.